Servicio
de Pediatría. Hospital Marina Alta, DENIA
Lactancia Materna , medicamentos, fitoterapia, tóxicos y enfermedades
ADVERTENCIA: Estos protocolos son los de uso de nuestro servicio, pueden variar en otros centros y circunstancias y, salvo en los que constituyen normas para padres, no deben ser empleados, ni nos podemos responsabilizar de su utilización por no profesionales.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA NEUMONÍA
El
diagnóstico:
Exploraciones
complementarias a realizar
Criterios de
ingreso hospitalario
Criterios de alta
hospitalaria
TRATAMIENTO
Tratamiento según la edad
Tratamiento del
derrame pleural
Medicación oral,
presentaciones
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA - 1
Las neumonías
son la principal causa de morbilidad respiratoria en el mundo y la tercera
causa de muerte en países desarrollados.
La incidencia
por mil niños y año:
·
Niños de 0 a 1 año: 15 a 20
·
Niños de 1 a 5 años: 30 a 40
·
Niños de 5 a 15 años: 10 a 20
Los factores
de riesgo son:
·
Prematuridad,
·
No recibir lactancia materna,
·
Malnutrición,
·
Bajo nivel socioeconómico,
·
Asistencia a guardería,
·
Catarros y otitis frecuentes.
ETIOLOGÍA:
GÉRMENES MÁS FRECUENTES:
Los virus
afectan a menores de 3 años, y el más frecuente es el VRS.
El
neumococo es la bacteria más frecuente a cualquier edad.
El mycoplasma,
principal agente de neumonía atípica empieza a ser frecuente a partir de los 3
años de edad.
|
Neonato |
1 a 3 meses |
3 meses a 5 años |
> 5 años |
|
Estreptococo B |
Virus respiratorio |
Virus respiratorio |
Micopl.pneumoniae |
|
Varicela - Herpes |
Estreptococo B |
Estrept.pneumoniae |
Estrept.pneumoniae |
|
Citomegalovirus |
Clamid Trachomatis |
H Influenza B |
Cor.pneumoniae |
|
Esch. Coli |
Enterobacterias |
H Influenza NT |
Virus |
|
Listeria monocytog |
Staph Aureus |
Micopl.pneumoniae |
H Influenza NT |
|
Bordetel.pertusis |
Bordetel.pertusis |
Cor.pneumoniae |
Coxiella burnetti |
|
Clamid Trachomatis |
Listeria |
M.catharralis |
M. Tuberculosis |
|
S.aureus, Proteus |
H Influenza B |
S.Aureus |
Legionella pneum. |
|
Klebsiella, |
|
M.Tuberculosis |
|
La clamidia
y la B pertussis suelen dar cuadros neumónicos afebriles.
La edad,
la clínica, la analítica y la radiología orientarán el agente causal más
probable.
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA - 2
Frecuencia
respiratoria definitoria de taquipnea según la OMS:
·
Menores de 2 meses: >
60 resp/min
·
De 2 a 12 meses: >
50 resp/min
·
Mayores de 12 meses: >
40 resp/min
Criterios de neumonía típica y atípica |
|
|
Típica o
bacteriana (3 de 7) |
Atípica o
no bacteriana (5 de 5) |
|
1. Fiebre
alta, brusca |
1. No
fiebre brusca ni alta |
|
2. Dolor
costal, abdominal o meningismo |
2. Buen
estado general |
|
3.
Auscultación: hipoventilación, soplo |
3. No
auscultación de foco |
|
4. Tos muy
productiva |
|
|
5. Herpes
labial |
|
|
6. Rx de
consolidación (broncograma) |
4. No Rx de
consolidación |
|
7.
Leucocitosis con neutrofilia |
5. No
leucocitosis ni neutrofilia |
Otros
datos orientativos:
|
|
Viral |
Bacteriana |
Mycoplasma |
|
Edad |
< 3 años |
Todas |
> 5 años (a partir de 3) |
|
Inicio, fiebre |
Variable |
Brusco, elevada |
Insidioso, febrícula |
|
Taquipnea |
Común |
Común |
Rara |
|
Otros síntomas |
Catarro, rinitis, exantema |
OMA, Dolor abdomen, costado |
Faringitis |
|
Auscultación |
Roncus, sibilantes |
Subcrepitantes |
Normal, sibilantes |
|
Recuento, fórmula, PCR |
Variable, linfocitosis |
Aumentado, neutrofilia, PCR aumentada |
Normal, variable |
|
Patrón radiológico |
Intersticial, difuso |
Alveolar, lobar, segmento |
Variable |
|
Derrame |
Raro |
Frecuente |
Raro |
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DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 3
·
La Rx de tórax constituye el diagnóstico de certeza
de neumonía.
·
Hay dos patrones radiológicos de neumonía: el
intersticial (más propio de las víricas) y el alveolar (bacteriano)
·
La radiación ionizante no es inocua: se evitará
siempre que se pueda.
o
En ausencia de taquipnea es poco probable la
existencia de neumonía y la rx podría obviarse, sobre todo en lactantes.
o
En la bronquiolitis y el asma la Rx suele ser
innecesaria y ser fuente de iatrogenia (confundir atelectasias con neumonías y
tratarlas)
o
La rx lateral de tórax no se debe hacer de rutina;
se reserva para: derrames pleurales, sospecha de adenopatías o proyección
frontal no concluyente.
o
En neumonías no complicadas no está indicada la rx
de control. Si la neumonía fue grande o complicada, hacer control pasadas 5 a 6
semanas a no ser que la clínica obligue a hacerlo antes.
·
Otras exploraciones (TAC, eco)se reservan para casos
que no responden, derrames y sospechas de malformaciones.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
Tienen
utilidad:
·
Para virus:
o
La determinación de antígenos en moco nasal
·
Para Bacterias:
o
El hemocultivo (específico pero poco sensible)
o
Antígenos capsulares en orina (neumococo (poco
específico) y legionella)
o
Serología en bacterias atípicas
o
Mantoux (lo único recomendable en atención primaria)
DIAGNÓSTICO ANALÍTICO:
El
recuento y la fórmula leucocitaria por sí solos no diferencian bien la
etiología viral de la bacteriana.
Lo mismo
la PCR, aunque PCR > de 40 orientan a etiología bacteriana
La
procalcitonina sérica y la interleukina 6 no son de utilidad
La
Saturación de oxígeno es el dato más útil para valorar la gravedad de la
neumonía. El neumococo genera hipoxemia.
Así
pues, las EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS rentables a realizar
serán:
§
Rx tórax,
§
Hemograma, PCR
§
y hemocultivo.
§
Valorar Mantoux según contexto y Rx.
SERVICIO
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PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 4
§
Sospecha: Rx tórax, Hemograma (Mantoux)
§
Si criterios de ingreso
hospitalario:
o
Hemocultivo, valorar otras exploraciones
o
Tratamiento antibiótico iv
o
Reevaluar a las 48-72 horas:
§
Mejora (afebril 24 horas): seguir antibiótico oral
7-10 días
§
No mejora: reevaluar antibioterapia, considerar
derrame o cuerpo extraño, etiología no infecciosa.
§
No criterios de ingreso hospitalario: tratamiento
ambulatorio:
o
Tratamiento antibiótico oral
o
Reevaluar a las 24-48 horas:
§
Mejora (afebril 24 horas): seguir antibiótico oral
7-10 días
§
No mejora: reevaluar, considerar ingreso
hospitalario
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
§
Gravedad, mal estado, deshidratación, sepsis,
hipoxemia (Sat02 < 90%).
§
Problema previo: displasia, fibrosis quística,
desnutrición, inmunodeficiencia. A valorar en encefalopatías.
§
Valorar cuidadosamente el síndrome de Down
§
Complicación pulmonar: derrame, neumatocele,
absceso, neumotórax
§
Edad < 6 meses. Valorar entre 6 y 12 meses.
§
Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento
ambulatorio.
§
Intolerancia oral/digestiva del tratamiento.
§
Problema socio-familiar, posibilidad de
incumplimiento de tratamiento
CRITERIOS
DE ALTA HOSPITALARIA:
§
Estar 24 horas afebril
§
Buena tolerancia oral para pasar a antibioterapia
oral
§
Acuerdo con la familia
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PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 5
TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES PREVIAS:
§
La mayor parte de las infecciones respiratorias de
la infancia son de etiología vírica: NO PRECISAN ANTIBIÓTICOS.
§
España es uno de los países con mayor porcentaje de
cepas de neumococos resistentes a antibióticos.
§
Esto es debido a la mala utilización, uso y abuso de
los mismos:
o
por parte de los facultativos:
§
prescripción errónea de antibióticos (cuadros
virales, p.e.)
§
prescripción de antibióticos no apropiados (BASADO
EN LA FALTA DE ESTUDIO: se prescribe el de ultimisima generación, que acaba con
todos los gérmenes, según la propaganda del laboratorio)
§
Haber convencido a la población de la necesidad de
prescribir casi siempre un antibiótico
o
por parte de la población:
§
autoconsumo excesivo:
§
exigencia al facultativo
§
adquisición sin receta
§
uso de antibióticos para tratar la fiebre
§
no cumplimentación de dosis ni tiempo aconsejado
§
La mayor parte de cepas de neumococos en nuestra
comunidad son resistentes a los macrólidos (eritromicina, josamicina, claritromicina,
azitromicina)
§
La resistencia a la penicilina de muchas cepas de
neumococos es in vitro: se subsana aumentando la dosis.
§
A pesar de ello, el neumococo sigue mostrando gran
sensibilidad a la amoxicilina, que se considera el tratamiento oral de
elección.
§
El Haemophilus Influenzae del tipo B está dejando de
ser un problema debido a la vacunación masiva. Si hubiese que considerarlo
(niño no vacunado) hay que recordar que es productor de β-lactamasa: será
preciso administrar Cefalosporina de 2ª a 4ª generación o amoxicilina-clavulánico.
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PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 6
TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
§
En domicilio:
o
Reposo relativo. No guardería o escuela los primeros
4 o 5 días al menos
o
Tratamiento sintomático de la fiebre
o
Ofrecer líquidos, no forzar alimentación sólida
§
En hospital:
o
Reposo relativo
o
Alimentación en función de la gravedad: desde ayuno
a fraccionamiento de las tomas
o
Tratamiento sintomático de la fiebre
o
Antibiótico intravenoso.
o
Otros tratamientos a valorar individualmente
§
Fluidoterapia iv si mal estado general,
deshidratación o intolerancia digestiva
§
Oxigenoterapia con mascarilla o tienda. Mantener
paO2 > 60 y paCO2 < 50 si es preciso con ventilación asistida.
o
No son útiles ni la fisioterapia ni los mucolíticos.
La tos no se debe tratar salvo si es irritativa e interfiere el sueño.
o
Medidas de aislamiento:
§
Lavado de manos antes y después de contactar con el
paciente.
§
Si extracciones de sangre, aspiraciones, punciones:
guantes, mascarilla y bata no estéril
§
Si neumonía por TBC, mycoplasma, tosferina, gripe,
adenovirus, sarampión, varicela, estreptococo: Habitación individual y
mascarilla
§
Si neumonía por VRS o estafilococo resistente,
además de lo anterior: guantes y bata.
TRATAMIENTO: DURACIÓN DE LA ANTIBIOTERAPIA
§
Estreptococo pneumoniae 7 a 10 días
§
Micoplasma pneumoniae 14 a 21 días
§
Clamidias (pneum y trach) 14 a 21 días
§
Estreptococo agalactiae 10 a 14 días
§ Haemophilus influenzae B 7