Servicio
de Pediatría. Hospital Marina Alta, DENIA
Lactancia Materna , medicamentos, fitoterapia, tóxicos y enfermedades
ADVERTENCIA: Estos protocolos son los de uso de nuestro servicio, pueden variar en otros centros y circunstancias y, salvo en los que constituyen normas para padres, no deben ser empleados, ni nos podemos responsabilizar de su utilización por no profesionales.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA NEUMONÍA
El
diagnóstico:
Exploraciones
complementarias a realizar
Criterios de
ingreso hospitalario
Criterios de alta
hospitalaria
TRATAMIENTO
Tratamiento según la edad
Tratamiento del
derrame pleural
Medicación oral,
presentaciones
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA - 1
Las neumonías
son la principal causa de morbilidad respiratoria en el mundo y la tercera
causa de muerte en países desarrollados.
La incidencia
por mil niños y año:
·
Niños de 0 a 1 año: 15 a 20
·
Niños de 1 a 5 años: 30 a 40
·
Niños de 5 a 15 años: 10 a 20
Los factores
de riesgo son:
·
Prematuridad,
·
No recibir lactancia materna,
·
Malnutrición,
·
Bajo nivel socioeconómico,
·
Asistencia a guardería,
·
Catarros y otitis frecuentes.
ETIOLOGÍA:
GÉRMENES MÁS FRECUENTES:
Los virus
afectan a menores de 3 años, y el más frecuente es el VRS.
El
neumococo es la bacteria más frecuente a cualquier edad.
El mycoplasma,
principal agente de neumonía atípica empieza a ser frecuente a partir de los 3
años de edad.
|
Neonato |
1 a 3 meses |
3 meses a 5 años |
> 5 años |
|
Estreptococo B |
Virus respiratorio |
Virus respiratorio |
Micopl.pneumoniae |
|
Varicela - Herpes |
Estreptococo B |
Estrept.pneumoniae |
Estrept.pneumoniae |
|
Citomegalovirus |
Clamid Trachomatis |
H Influenza B |
Cor.pneumoniae |
|
Esch. Coli |
Enterobacterias |
H Influenza NT |
Virus |
|
Listeria monocytog |
Staph Aureus |
Micopl.pneumoniae |
H Influenza NT |
|
Bordetel.pertusis |
Bordetel.pertusis |
Cor.pneumoniae |
Coxiella burnetti |
|
Clamid Trachomatis |
Listeria |
M.catharralis |
M. Tuberculosis |
|
S.aureus, Proteus |
H Influenza B |
S.Aureus |
Legionella pneum. |
|
Klebsiella, |
|
M.Tuberculosis |
|
La clamidia
y la B pertussis suelen dar cuadros neumónicos afebriles.
La edad,
la clínica, la analítica y la radiología orientarán el agente causal más
probable.
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA - 2
Frecuencia
respiratoria definitoria de taquipnea según la OMS:
·
Menores de 2 meses: >
60 resp/min
·
De 2 a 12 meses: >
50 resp/min
·
Mayores de 12 meses: >
40 resp/min
Criterios de neumonía típica y atípica |
|
|
Típica o
bacteriana (3 de 7) |
Atípica o
no bacteriana (5 de 5) |
|
1. Fiebre
alta, brusca |
1. No
fiebre brusca ni alta |
|
2. Dolor
costal, abdominal o meningismo |
2. Buen
estado general |
|
3.
Auscultación: hipoventilación, soplo |
3. No
auscultación de foco |
|
4. Tos muy
productiva |
|
|
5. Herpes
labial |
|
|
6. Rx de
consolidación (broncograma) |
4. No Rx de
consolidación |
|
7.
Leucocitosis con neutrofilia |
5. No
leucocitosis ni neutrofilia |
Otros
datos orientativos:
|
|
Viral |
Bacteriana |
Mycoplasma |
|
Edad |
< 3 años |
Todas |
> 5 años (a partir de 3) |
|
Inicio, fiebre |
Variable |
Brusco, elevada |
Insidioso, febrícula |
|
Taquipnea |
Común |
Común |
Rara |
|
Otros síntomas |
Catarro, rinitis, exantema |
OMA, Dolor abdomen, costado |
Faringitis |
|
Auscultación |
Roncus, sibilantes |
Subcrepitantes |
Normal, sibilantes |
|
Recuento, fórmula, PCR |
Variable, linfocitosis |
Aumentado, neutrofilia, PCR aumentada |
Normal, variable |
|
Patrón radiológico |
Intersticial, difuso |
Alveolar, lobar, segmento |
Variable |
|
Derrame |
Raro |
Frecuente |
Raro |
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 3
·
La Rx de tórax constituye el diagnóstico de certeza
de neumonía.
·
Hay dos patrones radiológicos de neumonía: el
intersticial (más propio de las víricas) y el alveolar (bacteriano)
·
La radiación ionizante no es inocua: se evitará
siempre que se pueda.
o
En ausencia de taquipnea es poco probable la
existencia de neumonía y la rx podría obviarse, sobre todo en lactantes.
o
En la bronquiolitis y el asma la Rx suele ser
innecesaria y ser fuente de iatrogenia (confundir atelectasias con neumonías y
tratarlas)
o
La rx lateral de tórax no se debe hacer de rutina;
se reserva para: derrames pleurales, sospecha de adenopatías o proyección
frontal no concluyente.
o
En neumonías no complicadas no está indicada la rx
de control. Si la neumonía fue grande o complicada, hacer control pasadas 5 a 6
semanas a no ser que la clínica obligue a hacerlo antes.
·
Otras exploraciones (TAC, eco)se reservan para casos
que no responden, derrames y sospechas de malformaciones.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
Tienen
utilidad:
·
Para virus:
o
La determinación de antígenos en moco nasal
·
Para Bacterias:
o
El hemocultivo (específico pero poco sensible)
o
Antígenos capsulares en orina (neumococo (poco
específico) y legionella)
o
Serología en bacterias atípicas
o
Mantoux (lo único recomendable en atención primaria)
DIAGNÓSTICO ANALÍTICO:
El
recuento y la fórmula leucocitaria por sí solos no diferencian bien la
etiología viral de la bacteriana.
Lo mismo
la PCR, aunque PCR > de 40 orientan a etiología bacteriana
La
procalcitonina sérica y la interleukina 6 no son de utilidad
La
Saturación de oxígeno es el dato más útil para valorar la gravedad de la
neumonía. El neumococo genera hipoxemia.
Así
pues, las EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS rentables a realizar
serán:
§
Rx tórax,
§
Hemograma, PCR
§
y hemocultivo.
§
Valorar Mantoux según contexto y Rx.
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 4
§
Sospecha: Rx tórax, Hemograma (Mantoux)
§
Si criterios de ingreso
hospitalario:
o
Hemocultivo, valorar otras exploraciones
o
Tratamiento antibiótico iv
o
Reevaluar a las 48-72 horas:
§
Mejora (afebril 24 horas): seguir antibiótico oral
7-10 días
§
No mejora: reevaluar antibioterapia, considerar
derrame o cuerpo extraño, etiología no infecciosa.
§
No criterios de ingreso hospitalario: tratamiento
ambulatorio:
o
Tratamiento antibiótico oral
o
Reevaluar a las 24-48 horas:
§
Mejora (afebril 24 horas): seguir antibiótico oral
7-10 días
§
No mejora: reevaluar, considerar ingreso
hospitalario
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
§
Gravedad, mal estado, deshidratación, sepsis,
hipoxemia (Sat02 < 90%).
§
Problema previo: displasia, fibrosis quística,
desnutrición, inmunodeficiencia. A valorar en encefalopatías.
§
Valorar cuidadosamente el síndrome de Down
§
Complicación pulmonar: derrame, neumatocele,
absceso, neumotórax
§
Edad < 6 meses. Valorar entre 6 y 12 meses.
§
Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento
ambulatorio.
§
Intolerancia oral/digestiva del tratamiento.
§
Problema socio-familiar, posibilidad de
incumplimiento de tratamiento
CRITERIOS
DE ALTA HOSPITALARIA:
§
Estar 24 horas afebril
§
Buena tolerancia oral para pasar a antibioterapia
oral
§
Acuerdo con la familia
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 5
TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES PREVIAS:
§
La mayor parte de las infecciones respiratorias de
la infancia son de etiología vírica: NO PRECISAN ANTIBIÓTICOS.
§
España es uno de los países con mayor porcentaje de
cepas de neumococos resistentes a antibióticos.
§
Esto es debido a la mala utilización, uso y abuso de
los mismos:
o
por parte de los facultativos:
§
prescripción errónea de antibióticos (cuadros
virales, p.e.)
§
prescripción de antibióticos no apropiados (BASADO
EN LA FALTA DE ESTUDIO: se prescribe el de ultimisima generación, que acaba con
todos los gérmenes, según la propaganda del laboratorio)
§
Haber convencido a la población de la necesidad de
prescribir casi siempre un antibiótico
o
por parte de la población:
§
autoconsumo excesivo:
§
exigencia al facultativo
§
adquisición sin receta
§
uso de antibióticos para tratar la fiebre
§
no cumplimentación de dosis ni tiempo aconsejado
§
La mayor parte de cepas de neumococos en nuestra
comunidad son resistentes a los macrólidos (eritromicina, josamicina, claritromicina,
azitromicina)
§
La resistencia a la penicilina de muchas cepas de
neumococos es in vitro: se subsana aumentando la dosis.
§
A pesar de ello, el neumococo sigue mostrando gran
sensibilidad a la amoxicilina, que se considera el tratamiento oral de
elección.
§
El Haemophilus Influenzae del tipo B está dejando de
ser un problema debido a la vacunación masiva. Si hubiese que considerarlo
(niño no vacunado) hay que recordar que es productor de β-lactamasa: será
preciso administrar Cefalosporina de 2ª a 4ª generación o amoxicilina-clavulánico.
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 6
TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
§
En domicilio:
o
Reposo relativo. No guardería o escuela los primeros
4 o 5 días al menos
o
Tratamiento sintomático de la fiebre
o
Ofrecer líquidos, no forzar alimentación sólida
§
En hospital:
o
Reposo relativo
o
Alimentación en función de la gravedad: desde ayuno
a fraccionamiento de las tomas
o
Tratamiento sintomático de la fiebre
o
Antibiótico intravenoso.
o
Otros tratamientos a valorar individualmente
§
Fluidoterapia iv si mal estado general,
deshidratación o intolerancia digestiva
§
Oxigenoterapia con mascarilla o tienda. Mantener
paO2 > 60 y paCO2 < 50 si es preciso con ventilación asistida.
o
No son útiles ni la fisioterapia ni los mucolíticos.
La tos no se debe tratar salvo si es irritativa e interfiere el sueño.
o
Medidas de aislamiento:
§
Lavado de manos antes y después de contactar con el
paciente.
§
Si extracciones de sangre, aspiraciones, punciones:
guantes, mascarilla y bata no estéril
§
Si neumonía por TBC, mycoplasma, tosferina, gripe,
adenovirus, sarampión, varicela, estreptococo: Habitación individual y
mascarilla
§
Si neumonía por VRS o estafilococo resistente,
además de lo anterior: guantes y bata.
TRATAMIENTO: DURACIÓN DE LA ANTIBIOTERAPIA
§
Estreptococo pneumoniae 7 a 10 días
§
Micoplasma pneumoniae 14 a 21 días
§
Clamidias (pneum y trach) 14 a 21 días
§
Estreptococo agalactiae 10 a 14 días
§
Haemophilus influenzae B
7 a 10 días
§
Estafilococo aureus 21
días parenteral y 3 –4 semanas oral
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 7
TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN PRIMER MES DE
VIDA:
Ingreso hospitalario
|
Germen
aislado o sospechado |
Medicamentos iv cada x horas mg/Kg/día |
|
Inicial,
previo a cultivos Streptococo
agalactiae Escherichia
Coli Enterobacterias Listeria
monocytogenes Estreptococo
pneumoniae Haemophilus
Influenzae |
Ampicilina c6h
100-200 + Aminoglucosido c8h: Gentamicina
5-7,5 o Amikacina 15-30 |
|
Sospecha
de Estaf.aureus |
Añadir a lo anterior: Vancomicina c6h 20-60 o Teicoplanina c24h 8 Cambiar a cloxacilina según antibiograma |
|
Clamidia
Trachomatis Bordetella
pertussis |
Eritromicina c6h 30-50 Administrar muy lentamente, riesgo de
arritmia |
TRATAMIENTO
DE NEUMONÍA EN NIÑOS DE 1 A 3 MESES DE VIDA:
Ingreso hospitalario
|
Germen
aislado o sospechado |
Medicamentos iv cada x horas mg/Kg/día |
|
Inicial,
previo a cultivos Estreptococo
pneumoniae Haemophilus
Influenzae Streptococo
agalactiae Escherichia
Coli Listeria |
Cefuroxima
c8h 100-200 o Cefotaxima c8h
100-200 + Ampicilina c6h 100-400 |
|
Clínica
leve y
sospecha de Estafilococo aúreo |
Cefuroxima c8h 100-200 + Cloxacilina c6h 100-150 |
|
Clínica
grave y/o
sospecha de Estafilococo aúreo |
Cefotaxima c6h 200 + Vancomicina c6h 40-60 o Teicoplanina c24h 6 Cambiar a cloxacilina según antibiograma |
|
Clínica
leve y afebril Clamidia
Trachomatis Bordetella
pertussis |
Eritromicina c6h 30-50 Administrar muy lentamente, riesgo de
arritmia |
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 8
TRATAMIENTO
DE NEUMONÍA EN NIÑOS MAYORES DE 3 MESES DE VIDA:
Régimen
ambulatorio:
|
Estado
de vacunación contra Haemophilus Influenzae B |
Medicamento
cada x
horas mg/Kg/día |
|
Vacunado |
Amoxicilina
oral c8h 75-100 |
|
No vacunado |
Cefuroxima
axetilo oral c12h 30-40 o Amoxicilina/Clavulánico
oral c8h 50-100/10 |
|
Casos muy seleccionados |
Ceftriaxona
im c24h 50-100 |
|
Sospecha de Micoplasma (niños mayores de 3 años) |
Claritromicina oral c12h 15 o Azitromicina
oral c24h 10 (3 días) |
TRATAMIENTO
DE NEUMONÍA EN NIÑOS MAYORES DE 3 MESES DE VIDA:
Ingreso
hospitalario:
|
Estado
de vacunación contra Haemophilus Influenzae B |
Medicamento
iv cada x
horas mg/Kg/día |
|
Vacunado |
Penicilina
G c4-6h 200.000-400.000 U/K/d o
Ampicilina c4-6h 100-400 |
|
No vacunado |
Cefuroxima
c8h 100-200 o Amoxicilina/Clavulánico
c6h 100-200/10-20 o Cefotaxima
c8h 150-200 |
|
Sospecha de Micoplasma (niños mayores de 3 años) |
Eritromicina c6h 30-50 o Claritromicina
c12h 15 |
|
Clínica
leve y sospecha de Estafilococo aúreo |
Añadir
Cloxacilina c6h 100-150 |
|
Clínica
grave, mala evolución y/o
sospecha de Estafilococo aúreo |
Cefotaxima c6-8h 200 + Eritromicina c6h 50 o Claritromicina c12h 15 + Vancomicina c6h 40-60 o Teicoplanina
c24h 6 |
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 9
El 1 a 2% de neumonías se complican con
derrame pleural, con más frecuencia las neumocócicas.
Una de
las causas que hay que considerar ante una neumonía que no mejora a pesar del
tratamiento correcto es la existencia de un derrame.
Los
derrames pleurales son exudados, a diferencia de los trasudados, de origen extrapleural
y secundarios a insuficiencia cardiaca o síndrome nefrótico por ejemplo.
El diagnóstico
puede precisar de rx en decúbito lateral sobre lado afecto para detectar
pequeñas cantidades de líquido (si menos de 10 mm no suele estar indicada la
toracocentesis diagnóstica)
La ecografía
permite localizar exactamente el derrame para la toracocentesis o drenaje. Además
visualiza las posibles tabicaciones.
La toracocentesis:
indicada si derrame significativo (más de 10 mm). Sirve como orientación diagnóstico-terapéutica.
Técnica:
·
Estéril: guantes, mascarilla, gorro.
·
Pulsioxímetro conectado.
·
Paciente sentado en camilla con pies colgando (como
para PL). Mano del lado afecto cruzada sobre hombro opuesto o sobre cabeza
(abrir espacios intercostales (EIC))
·
Lugar: según ecografía. Suele ser línea axilar
posterior en 5º a 7º EIC: debajo de la punta de la escápula.
·
Asepsia de la zona: clorhexidina.
·
Anestesia local sin adrenalina: lidocaína al 1% o
bupivacaían 0,25%: producir un habón superficial con aguja del 25G y luego
avanzar con aguja del 22G con el bisel hacia arriba y sobre borde de costilla,
inyectando anestésico y aspirando alternativamente, hasta obtener líquido
pleural: Retirar aguja, recordando la profundidad.
·
Introducir cánula tipo Abocat 16-18G conectada a jeringa,
bisel hacia arriba y sobre borde de costilla; aspirar hasta obtener líquido;
retirar aguja-jeringa, introduciendo a la vez la cánula externa flexible.
Pinzarla con los dedos mientras se le conecta una llave de 3 pasos en posición
cerrada, con uno de los pasos conectado a un catéter-alargadera de perfusión.
·
Obtención de analítica: Por el otro paso libre de la
llave obtener 1º muestra para ph con jeringa de gasometría heparinizada y luego
conectar jeringa de 10 cc: extraer 2 muestras: para cultivo y bioquímica.
·
Evacuación: Extraer el volumen de líquido suficiente
para aliviar la disnea. Con jeringa de 10 cc aspirar y eliminar, cambiando el
paso de la llave, a través de la alargadera. Si el líquido es purulento,
extraer la mayor cantidad posible, aunque es preferible con tubo de drenaje.
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 10
Derrame pleural. Analítica a solicitar:
·
pH, Recuento/fórmula, glucosa, LDH, proteínas.
·
Cultivo aerobio y anaerobio, Gram, Ziehl, Löwenstein
y hongos
Los resultados analíticos determinan el tratamiento:
|
|
Trasudado |
E x u d a d o s |
|||
|
Derrame simple |
Derrame Complicado Leve Complejo |
Empiema |
|||
|
pH |
³ 7,3 |
< 7,3 |
7,0 - 7,2 |
< 7,0 |
< 7,0 |
|
Leucocitos/ml |
< 1.000 |
> 10.000 |
> 10.000 |
> 10.000 |
> 15.000 |
|
Glucosa
mg/dl |
> 60 |
40 - 60 |
40 – 60 |
< 40 |
< 40 |
|
LDH U/L |
< 200 |
200 - 1.000 |
> 1.000 |
> 1.000 |
> 1.000 |
|
Cultivo,
Gram |
- |
- |
- |
+ |
+ |
|
Proteínas
g/dl |
< 3 |
> 3 |
> 3 |
> 3 |
> 3 |
Tratamiento:
|
Derrame
no significativo (< 10 mm) Derrame
simple |
Antibióticos |
|
Derrame
Complicado leve |
Antibióticos + toracocentesis seriadas |
|
Derrame
complicado complejo Empiema
No tabicados |
Antibióticos + drenaje pleural |
|
Derrame
complicado complejo Empiema
Tabicados |
Antibióticos + drenaje pleural + fibrinolíticos |
Antibióticos:
Intravenosos
un mínimo de 10 días + orales 1 a 2 semanas
Cefotaxima
+ Vancomicina (ver tratamiento de neumonía grave)
SERVICIO
DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 10
Drenaje
torácico con tubo pleural
Tamaño recomendado
del tubo (unidad French)
|
Peso en
Kg |
No tabicado |
Tabicado |
|
< 3 |
8-10 |
10-12 |
|
3 a 8 |
10-12 |
12-16 |
|
9-15 |
12-16 |
16-20 |
|
16-40 |
16-20 |
20-28 |
|
>40 |
24-28 |
28-36 |
Conectar
a aspiración (-20 cm H2O)
A las 24-48
horas debe haber mejoría. Si persiste fiebre o el débito es escaso, descartar
obstrucción de tubo por líquido espeso, realizar Eco o TAC para descartar acodamiento
o tabicación.
Mantener
el drenaje hasta que débito sea < 25-50 cc/día o 1-1,5 cc/Kg/día.
Derrame
pleural. Tratamiento. Fibrinolíticos.
Resultados
favorables en 40 a 100% de casos, más si empleo precoz.
Contraindicada
si historia de alergia al preparado, cirugía reciente, trombopenia o alteración
de la coagulación, insuficiencia hepática o fístula broncopleural.
Estreptocinasa
y urocinasa efectivas por igual. La urocinasa tiene menos efectos pirogénicos y
alergénicos.
Dosificación:
·
Estreptocinasa 250.000 U/día,
·
Urocinasa 100.000 U/24h
o 1º día: 100.000U/8 horas, 2º día:
c/12h y 3º-5º días c/24h
Se
administran diluidas en 50 a 100 cc de suero fisiológico. Prevenir el dolor con
analgesia oral o iv previa o instilando 0,25 mg de bupivacaina por el tubo.
Tras la administración
se pinza el tubo 2 a 12 horas y luego se conecta a aspiración.
Si a los
3 a 6 días no se observa mejoría, valorar desbridamiento por toracoscopia o por
decorticación mediante toracotomía.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA NEUMONÍA – 11
ANTIBIÓTICOS.
PRESENTACIONES ORALES
AMOXICILINA: Genérico
Suspensiones 250mg/5cc: 1 cc = 50 mg 1,5 a 2 cc
|
Antibiótico Máximo mg/día |
Presentaciones |
mg por cc de suspensión |
Dosis cc/Kg/día |
|
AMOXICILINA 1500-6000 |
Genérico, Suspensión 250/5cc |
50 mg |
1,5 a 2 |
|
AMOXICILINA- CLAVULÁNICO 1500/188 |
Augmentine Suspensión 100/12,5 |
100 mg amoxicilina 12,5 mg clavulánico |
0,5 a 1 |
|
CEFUROXIMA-AXETILO 500-1000 |
Nivador, Selan, Zinnat Suspensión 250/5cc Sobres 250 y 500 |
50 mg |
0,6 a 0,8 |
|
CLARITROMICINA 500-1000 |
Bremon, Klacid, Kofron Suspensión 250/5cc Sobres 250 y 500 |
50 mg |
0,3 |
|
ERITROMICINA 1000-4000 |
Pantomicina Suspensión 250/5cc Sobres 250 y 500 |
50 mg |
1 |
|
AZITROMICINA 500 |
Goxil, Toraseptol,Vin-zam,Zentabion,Zitromax Suspensión 200/5cc Sobres 250 y 500 |
40 mg |
0,25 |
Escribano
Montaner A. Manual de diagnóstico y tratamiento de la neumonía en la infancia.
Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat, Valencia 2003.
Sociedad
Española De Neumologia Pediatrica (AEP). Protocolo del tratamiento de las
neumonías en la infancia. An Esp Pediat 1999; 50:189-195. Disponible en: http://www.aeped.es/anales/anales96-99/suma/vol50/50-2/50-2-18.pdf
Protocolos
de la AEP:Rodrigo Gonzalo de Liria C, Arístegui Fernández J.
Neumonía
adquirida en la comunidad. Disponible en Internet en
http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/24-Neumoniacomunit.pdf
Hernández
Merino A. Neumonía adquirida en la comunidad en el niño; diagnóstico y
tratamiento. http://www.aepap.org/ampap/curso/pdf/neumonias.pdf
Asensio
de la Cruz O, Blanco González J, Moreno Galdó A et al. Tratamiento de los
derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001; 54: 272-282
Cerezal
Garrido LJ, Oyaguez Ugidos P, de La Torre Santos S, Matilla Gonzalez JM. Urocinasa
en el tratamiento del derrame pleurtal complicado. An Esp Pediatr. 2001:291-2.
Actualizada: julio de 2003