Servicio
de Pediatría. Hospital Marina Alta, DENIA
Lactancia Materna , medicamentos, fitoterapia, tóxicos y enfermedades
ADVERTENCIA: Estos protocolos son los de uso de nuestro servicio, pueden variar en otros centros y circunstancias y, salvo en los que constituyen normas para padres, no deben ser empleados, ni nos podemos responsabilizar de su utilización por no profesionales.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MENINGITIS
CRITERIOS PARA REALIZACIÓN Y
CONTRAINDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR
CRITERIOS PARA POSPONER
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS AL
INGRESO
TRATAMIENTO
2-
TRATAMIENTO MEDICO:
2- Tratamiento antibiótico empírico inicial
3- Tratamiento antibiótico específico
4- MANEJO DE LA FIEBRE PERSISTENTE.
CRITERIOS PARA REPETIR LA PUNCIÓN
LUMBAR
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS y
SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA
QUIMIOPROFILAXIS con RIFAMPICINA
Por edad:
Menores
de 1 mes: S. Agalactiae, Escherichia Coli y Listeria
Mayores
de 3 meses: Neumococo, Meningococo y Hemofilus Influenza.
Entre 1 y
3 meses: los 6 anteriores.
Por situación
especial:
Neurocirugía
(TCE, Válvulas derivación):
Estafilococo
Epidermidis, Áureo, Neumococo y Bacilos Gram –
Inmunodeprimidos:
Listeria,
Bacilos Gramnegativos y Pseudomona aeruginosa.
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DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA MENINGITIS - 1
CRITERIOS PARA REALIZACIÓN DE PUNCIÓN
LUMBAR (PL):
1- Criterios clínicos de meningitis.
2- Todos los recién nacidos con sospecha de sepsis,
salvo si existe inestabilidad cardio-pulmonar significativa(*).
3- En sepsis meningocócica aunque no hayan signos meníngeos.
4 Considerarla a cualquier edad si hemocultivo positivo
y persistencia de enfermedad febril.
5 Considerar en lactantes afectados con síntomas inespecíficos.
5- En los demás casos, guiándonos por criterios
clínicos "con prudencia".
Observaciones:
(*):
Algunos autores no la consideran practica de rutina y la realizan únicamente si
existe inicialmente sospecha clínica de meningitis y en caso de hemocultivo
positivo.
(**): No
se recomienda como rutina en convulsiones febriles, pues solo se ha encontrado
meningitis en el 5% de los casos y generalmente siempre con otros síntomas
sugestivos.
- Tras la
realización de P.L. no es necesaria la hospitalización de rutina salvo en niños
menores de 1 año con factores de riesgo de bacteriemia.
SITUACIONES QUE CONTRAINDICAN U OBLIGANM
A POSPONER LA PL:
1-
Compromiso cardiorrespiratorio en recién nacidos.
2- Signos
de aumento de presión intracraneal.
3- Inestabilidad
hemodinámica
4-
Plaquetopenia grave
5-
Infección en la zona de punción.
CRITERIOS PARA POSPONER TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO:
Nunca en menores de un año o pacientes inestables o
con deterioro progresivo.
Se puede posponer ante sospecha clínica de
meningitis aséptica por:
Criterios
clínicos y LCR con : < de 1.000 células (< 70% polis) con Glucorraquia
normal, proteinorraquia poco aumentada, gram negativo y antígenos capsulares negativos.
Valorar el repetir la PL en 4-6 horas para decidir.
En caso de duda, tratar.
Observaciones:
Si con la
sospecha de meningitis bacteriana se debe posponer la PL, tomar Hemocultivo (+
en 80% casos) y tratar como meningitis. El tratamiento previo no altera las
características citoquímicas del LCR.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS AL
INGRESO: (aparte
de la PL)
-
Hemograma.
- P.C.R.
(y VSG si posible).
- Glucemia,
Urea, Gasometría e Iones.
-
Coagulación.
- Pruebas
cruzadas.
-
Hemocultivo.
1-
MEDIDAS GENERALES:
1- Box de
ingreso con monitorización.
2-
Constantes vitales cada 30 minutos hasta la estabilización (horarias las
primeras 24 horas).
3- Dieta
absoluta al menos las primeras 24 horas.
4-
Restricción de líquidos a 80% de las necesidades diarias.
5-
Control de diuresis al menos durante 3-4 días.
6-
Densidad en orina e iones en suero cada 12-24 horas al menos las primeras 48
horas.
7- Peso diario.
8-
Perímetro cefálico diario.
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PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA MENINGITIS -2
2- TRATAMIENTO MEDICO:
1-
Dexametasona: 0,6 mgr/kg/día en dosis cada 6 horas durante 2 días.
(Administrar
1 hora antes de las dosis de antibióticos). Problema: puede enmascarar la
fiebre y el estado general.
2-
Tratamiento antibiótico empírico inicial:
- Menores
de 3 meses:
<7
días: 150 mg/k/día cada 8 h.
Ampicilina >7 días: 200 mg/k/día cada 6 h.
+
Cefotaxima <7 días: 100 mg/k/día cada 12h.
>7
días: 200 mg/k/día cada 6 h.
- De 3
meses a 18 años:
Si
sospecha de Meningococo:
Cefotaxima
: 300 mg/k/día cada 6 - 8 horas.
Si
sospecha de otro germen (p.e: Neumococo):
Cefotaxima
: 300 mg/k/día cada 6 - 8 horas.
+
Vancomicina:
60 mg/k/día cada 6 horas.
- Neurocirugía
y TCE: igual que para sospecha de neumococo
- Inmunodeprimidos:
Ampicilina y Ceftazidima
3-
Tratamiento antibiótico específico:
|
Germen |
Tto Elección |
Alternativa |
|
Meningococo |
Penicilina G Na 300.000-500.000u/k/día c4-6h |
Cefotaxima 300 mg/k/día c6-8h o Ceftriaxona 200mg/k/día c24h |
|
Hemofilus |
Cefotaxima 300mg/k/día c6-8h o Ceftriaxona 200mg/k/día c24h |
Cloramfenicol 100 mg/k/día c6h. |
|
Neumococo |
Si sensible a Peni: Penicilina G Na 400.000-500.000u/k/día c4-6h (o continuar con cefotaxima) |
Si parcialm.resist. a Peni. (sensible a cefotaxima): Cefotaxima: 300-400 mg/k/d Si altament.resist. a Peni. (resistente a
cefotaxima): Vancomicina y Cefotaxima. Posible añadir Rifampicina |
|
Enterobacterias |
Cefotaxima + Aminoglucósido
|
Azlocilina + Aminoglucósido o Aztreonam |
|
Pseudomona |
Ceftazidima 150-300mg/k/día cada 6-8 horas + Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h
|
Azlocilina + Aminoglucosido o Aztreonam o Imipenem |
|
Estaf. Áureo
|
Vancomicina + Aminoglucósido
|
TMP-SMX o Quinolonas |
|
Estaf. Epiderm.
|
Vancomicina + Rifampicina |
|
|
Listeria |
Ampicilina 200 mg/k/día c6h + Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h
|
TMP-SMX |
Puede
interesar, sobre todo en caso de neumococos problemáticos, el lograr picos
altos de antibióticos para que penetren mejor en el LCR: la dosis total del día,
en límites altos, ponerla en menos veces: Cefotaxima 400 mg/k/día en 2 dosis cada
12 horas o Ceftriaxona 200 mg/K/día en una dosis cada 24 horas.
4-
Antitérmicos: Se recomienda no utilizarlos si tª<39ºC.
5- Si convulsiones: Luminal o Fenitoina.
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PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA MENINGITIS -3
- Meningococo:
7 días.
-
Hemofilus y neumococo: 10 -14 días.
-
Estreptococo y Listeria: 21 días.
-
Enterobacterias: mínimo 21 días.
Siempre
se debe individualizar el tratamiento y PROLONGARLO SI:
-
Desarrollo de complicaciones.
- Retraso
en la esterilización del LCR.
- Fiebre
prolongada.
-
Desarrollo de infecciones nosocomiales.
Criterios
del Hospital LA FE para prolongar el tratamiento en función de las
características del LCR:
- >
10% polis.
- Glucosa
<20 o <20% de la glucemia.
4- MANEJO DE LA FIEBRE PERSISTENTE.
- En la
mayoría de los casos, la fiebre dura 5 o mas días.
- En 13%
de casos dura 10 o mas días. Descartar absceso cerebral, ventriculitis, empiema
subdural, flebitis de la vía, antibióticos...)
- Hay un
10% de fiebre secundaria a otras
causas:
- Otros
focos de infección (artritis, neumonía...).
-
Tromboflebitis.
- Fiebre
medicamentosa.
-
Abscesos.
- Derrame
subdural.
-
Infecciones nosocomiales.
Actitud:
Descartada, mediante un TAC, la existencia de complicaciones y descartados
otros focos de infección, guiarse por el estado general y el LCR, suspendiendo el
tratamiento, si el LCR se encuentra en valores próximos a la normalidad.
CRITERIOS PARA REPETIR LA PUNCIÓN
LUMBAR:
1- Si en
48 horas no hay mejoría.
2- En
neumococo repetir siempre a las 24-48 horas, sobre todo si resistente a
penicilina o se ha instaurado dexametasona.
3-
Valorar en neonatos a las 48 horas.
4- En
fiebre prolongada (más de 10 días) o fiebre secundaria (reaparición de fiebre después
de 24 horas afebril
Al final
de tratamiento no es preciso; valorar según germen y evolución.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
1-
ECOGRAFÍA: Sistemática a las 72-96 horas en lactantes con FA abierta.
2- TAC
si:
-
Meningitis por Citrobacter.
-
Convulsiones a partir del 3º-4º día.
-
Alteración prolongada del estado de conciencia.
-
Anomalías neurológicas focales.
- Aumento
del perímetro cefálico.
- Aumento
mantenido de proteínas o células en LCR o persistencia de gérmenes
-
Recidiva de la enfermedad (fiebre prolongada o persistente).
3-
SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA:
1-
AUDIOMETRÍA: Solicitarla al alta (en primeros 3-4 meses).
Si es
anormal, repetir a los 6-12 meses.
2-
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: A los 4 y 12 meses (Valoración de desarrollo
psicomotor, medición del PC).
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QUIMIOPROFILAXIS con RIFAMPICINA:
Meningococo:
- 10 mg/Kg/dosis
cada 12 horas X 4 dosis (máximo 600 mg/dosis).
-
Lactantes < 1 mes: 5 mg/Kg/dosis X 4 dosis.
-
Indicada en contactos familiares, escolares y guarderías.
-
Administrarla al paciente una vez finalizado el tratamiento.
Haemophilus:
20 mg/Kg/dosis
cada 24 horas X 4 dosis (máximo 600 mg/dosis)
Indicada
en contactos familiares si hay algún menor de 48 meses, y contactos en
guarderías de < 2 años, independientemente del estado de vacunación.
En ambos
casos debe administrarse en las primeras 24 horas y además hay que
administrarla al paciente al finalizar el tratamiento.
Neumococo:
No se recomienda tratamiento antibiótico profiláctico a los contactos.
Empeora el pronóstico la menor edad, la aparición de
anomalías neurológicas focales, un SIADH, el nº de gérmenes en LCR y el tipo de
organismo infectante.
Mortalidad:
- Recién
nacidos 15-20%.
- niños
10%. Estudio español 88-92: 2.1%. Nuestra serie: 3.3%
-
Hemofilus 6%. Estudio esp. 88-92: 3.5% Nuestra
serie: 0%
-
Meningococo 10% Estud.esp. 88-92: 2.4%
Nuestra serie 0%
-
Neumococo 26-30% Est. Esp 88-92:
3.2% Nuestra serie: 8%
Secuelas, de algún tipo, neurológicas o auditivas,
se encuentran hasta en un 50% de los
casos. En el estudio español sin especificar el tipo de secuela: Meningococo
2.4%, Hemófilus 14.8% y Neumo 13.8%.
* En nuestra serie: Meningococo 5.7% y Hemofilus
16.6%
A la hora de evaluar las complicaciones, hay que
mostrar un " prudente optimismo ", pues existe una tendencia comprobada
hacia la mejoría con el tiempo, incluso de los déficit neurológicos severos.
(En algunos estudios, con un 33% de anomalías al alta, solo un 11% tuvo algún
déficit a los 5 años).
En el caso de las meningitis por Gram negativos, sin
embargo, varios estudios demuestran la aparición de secuelas, incluso 2 o 3
años después.
Actualizada: octubre de 2001