ADVERTENCIA: Estos protocolos son los de uso de nuestro servicio, pueden variar en otros centros y circunstancias y, salvo en los que constituyen normas para padres, no deben ser empleados, ni nos podemos responsabilizar de su utilización por no profesionales.

CETOACIDOSIS DIABETICA –1

Indice: Diagnóstico

Fluidos: Volumen

Tipo

Potasio, Calcio

Insulina

Alimentación

Complicación: Edema cerebral

Cetosis sin acidosis

Anexos: Natremia corregida, Osmolaridad,

Composición de fluidos.

DIAGNOSTICO:

- Glucemia > 250 mgr/dl.

- Cetonuria > 3 mmol/l (+ en orina).

- pH < 7.30 y/o bicarbonato < 15 meq/l.

- Deshidratación.

MEDIDAS GENERALES:

Hoja de Seguimiento de cetoacidosis diabética.

1- Box de ingreso.

2- Peso en urgencias.

3- Constantes horarias: Tª, T.A, FC, FR y estado de conciencia.

A valorar monitorización ECG.

4- Dieta absoluta. Si vómitos: lavado gástrico con salino templado

5- Control de diuresis. Labstix/micción.

6- Vías: - una para fluidos e insulinoterapia.

- otra heparinizada 1 UI/cc para extracciones.

7- Exploraciones complementarias al ingreso:

- Glucemia, iones, urea y calcio.

- Gasometría.

- Hemograma completo.

- Orina.

- Valorar Rx de tórax y cultivos, si sospecha de infección.

8- Controles analíticos:

- Destrostix / hora.

- A las 2 horas: iones, calcio y Gasometría.

- Cada 4-6 horas: iones, urea, calcio y Gasometría.

(Gasometría c/2 h. mientras pH <7.10 y/o bicarbonato <5).

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CETOACIDOSIS DIABETICA –2

FLUIDOTERAPIA:

- 1ª Hora (2 primeras horas):

- con shock: 20ml/kg. de Suero Fisiológico.

- sin shock: 10ml/kg de Suero Fisiológico.

* si pH<7.10 y/o bicarbonato<5:

- Bicarbonato 1/6M: 6ml/kg + 4-14ml/kg de Fisiológico.

- Siguientes horas:

Necesidades basales: 100ml/kg los 1os 10kg.

50ml/kg de 10 - 20kg.

20ml/kg mas de 20kg.

Déficit: habitualmente del 10%: 100ml/kg.

Perdidas extraordinarias: diuresis>3ml/kg/h, vómitos, fiebre o hiperventilación. (Valorarlas cada 6-8 horas).

* El Déficit, se corrige la 1/2 en las 12 primeras horas y la otra mitad en las 24 siguientes (total en 36 horas). En caso de hipernatremia, corregir con más lentitud, en 48-72 horas.

* Del volumen calculado para las 12 primeras horas, restar el aportado las 2 primeras.

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CETOACIDOSIS DIABETICA -3

TIPO DE PERFUSION:

1- Hasta glucemia < 250 mg% :

- Natremia normal:

- Sin acidosis:

- Salino con 100 meq/l de ClNa.

- Con pH < 7.10 o bicarbonato < 5:

- Salino 0.45: 500 ml+ 12 ml de CO3HNa 1M (100 meq/l)

- Si Na>155: - Salino 0.45.

- Corregir el Déficit en 72 horas.

- Si Na<130:

- Paciente asintomático:

- Salino 0.9 + ClNa al 20% calculado para corregir el déficit de Na en 24 horas.

- Paciente sintomático:

- Salino hipertónico al 3% (no más de 5 meq/kg/hora).

(Reponer la 1/2 del déficit en 1 hora y reevaluar).

2- Si glucemia < 250 mg% :

- Glucosalino 1/3

POTASIO:

- A partir de la 2ª hora una vez instaurada la diuresis salvo si signos de hipercaliemia en el ECG.

- La mitad en forma de ClK y la otra mitad en forma de fosfato monopotásico:

- Para 500ml de fluidos: 40 meq/l: 10 meq de Fosfato monoK (10 cc) y 10 meq de ClK (3 cc de ClK 3.3 o 5 cc de ClK 2M).

* Si hipoK severa y siempre con EKG:

- Para 500ml de fluidos: 60 meq/l: 15 meq de Fosfato monoK (15 cc) y 15 meq de ClK (4,5 cc de ClK 3.3 o 7,5 cc de ClK 2M). * No administrar Fosfato mas allá de 12 horas.

CALCIO: Una vez corregida la acidosis:

- Gluconato cálcico al 10% : 1-2 ml/kg/día en 4 dosis IV lento (no más de 5 ml/dosis).

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CETOACIDOSIS DIABETICA -4

INSULINOTERAPIA.

1- PERFUSION IV DE INSULINA REGULAR (IR):

Preparación: 10 u.IR en 100 cc de fisiológico.
Dosificación: 1 ml/kg/hora (0.1 u/kg/hora).
Iniciar la perfusión 1 hora después de iniciar la perfusión de líquidos.
Renovar la preparación cada 6 horas y purgar totalmente el sistema.
Restar del total de líquidos la cantidad aportada con la perfusión de insulina.
Mantener la perfusión hasta: - Glucemia < 180 mgr%

- pH > 7.30

- no cetonuria.

Si glucemia < 250 mgr%, sin cetosis: Disminuir el ritmo de la perfusión a 0.8 ml/kg/hora (0.08 u/kg/hora) o 0.5 ml/kg/hora (0.05 u/kg/h).
No retirar la perfusión hasta 30 minutos después de la 1ª dosis de insulina SC.

2- INSULINA REGULAR SUBCUTANEA:

Hoja de Control de diabético descompensado.

Dosificación: 0.2 - 0.25 u/kg cada 4-6 horas.
Modificaciones:

- Si a las 4 - 6 horas: Glucemia > 180 : Aumentar 2 u de IR.

Glucemia 120-180: Mantener dosis.

Glucemia < 120 : Disminuir 1 u de IR.

3- MANTENIMIENTO con MEZCLA (INPH + IR): A partir del 2º-3º día.

Hoja de Control de diabético compensado.

Dosificación:

1 - 1.5 u/kg/día

o necesidades de IR del día anterior en 2 dosis:

Antes del desayuno: 60% (2/3) de la dosis total.

Antes de la cena : 40% (1/3) de la dosis total.

Proporción NPH/IR : De 2/1 a 4/1.

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CETOACIDOSIS DIABETICA -5

ALIMENTACION ORAL:

Iniciarla lo antes posible, generalmente al iniciar la administración de Insulina SC.(24-48 horas)
Modo de administración: Tomas muy fraccionadas, como máximo cada 3 horas.
Tipo de alimentación: Inicialmente leche, zumos de frutas, caldos, galletas y yogur descremado.
CALCULO DE LA DIETA:

Calorías: 1000 + 100 x nº de años.

Reparto: 55% Hidratos de carbono

30% Grasas

15% Proteínas.

Distribución: Desayuno 10 - 20%

Almuerzo 15 - 10%

Comida 35 - 25%

Merienda 15 - 10%

Cena 20 - 25%

Resopón 5 - 10%

EDEMA CEREBRAL:

Es la complicación mas grave de la cetoacidosis.
Tenerlo siempre presente y sospecharlo ante un empeoramiento brusco del estado de conciencia.
Prevención:

- Evitar rehidratación rápida y fluidos hipotónicos.

- Evitar corrección rápida de la acidosis.

- No disminuir la glucemia más de 100 mg/hora.

- Evitar la hiponatremia.

- Mantener balances hidroelectrolíticos adecuados.

Tratamiento:

- Manitol al 20%: 1 - 2 gr/kg.

- Ventilación asistida con hiperventilación.

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CETOACIDOSIS DIABETICA -6

CETOSIS

Definición: - Glucemia > 250mgr%

- Cetonuria.

- pH > 7.30 y Bicarbonato > 20meq/l.

- Deshidratación leve.

Valorar posible causa infecciosa u otra.

Tratamiento:

1- SIN VOMITOS: Tratamiento domiciliario:

- Controles antes de cada comida.

- Dieta liquida o blanda.

- Dosis habitual de insulina + suplementos de IR: 1 - 3 u. antes de las comidas.

2- CON VOMITOS: Tratamiento hospitalario:

- Fluidos: Mantenimiento + Pérdidas, a corregir en 24 h.

- Destrostix cada 2 horas.

- Insulina regular cada 4-6 horas.

o bien: - 1 dosis de IR: 0.1 u/kg IM.

- Repetir dosis si a las 2 horas Glucemia>180mgr

- Posteriormente IR cada 4-6 h.

- Iniciar tolerancia (agua, zumos) tan pronto como posible.

3- SI ES UN DEBUT, SIN VOMITOS NI ACIDOSIS:

- Ajustar dieta.

- Administrar IR: 0.15u/kg SC cada 6 horas.

A las 6 horas: Si glucemia >180: aumentar 2u.

Si glucemia <180: disminuir 1-2u.

- A las 12-24 horas, comenzar la pauta habitual en 2 dosis.

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CETOACIDOSIS DIABETICA -7

ANEXO.

FORMULA PARA CALCULAR LA NATREMIA CORREGIDA:

Na corregida = Na actual + 1.6 x ( Glucemia - 100 )

100

FORMULA PARA CALCULAR LA OSMOLARIDAD:

Osmolaridad = 2(Na + K) + Glucemia + Urea

18 6

COMPOSICION DE LOS DIVERSOS FLUIDOS:

1- Salino 0.9 (Fisiológico): 150 meq/l de ClNa.

2- Salino 0.45 (1/2 salino): 75 meq/l de ClNa.

Preparación: 500 ml de agua destilada + 11 ml de ClNa 20%

3- Salino 1/3: 50 meq/l de ClNa.

Preparación: 500 ml de agua destilada + 7.5ml de ClNa 20%

4- Salino 1/5: 30 meq/l de ClNa.

Preparación: 500 ml de agua destilada + 4.5ml de ClNa 20%

5- Glucosalino 1/3: Glucosa al 5% + ClNa 50 meq/l.

6- ClNa al 20%: 1 ml = 3.4 meq.

7- Bicarbonato 1 M: 1 ml = 1 meq.

8- Bicarbonato 1/6M: 1 ml = 0.17 meq.

9- ClK 3.3: 1 ml = 3.4 meq.

10- ClK 2 M: 1 ml = 2 meq.

11- Fosfato monoK: 1 ml = 1 meq.

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Actualizada: septiembre de 2000