Servicio
de Pediatría. Hospital Marina Alta, DENIA
Lactancia Materna , medicamentos, fitoterapia, tóxicos y enfermedades
ADVERTENCIA: Estos protocolos son los de uso de nuestro servicio, pueden variar en otros centros y circunstancias y, salvo en los que constituyen normas para padres, no deben ser empleados, ni nos podemos responsabilizar de su utilización por no profesionales.
PROTOCOLO DE CONVULSIONES FEBRILES
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1.- DEFINICIÓN
Crisis tónicas, clónicas o
tónico-clónicas que afectan a niños de 3 meses a 7 años (más frec. 1-3 años)
asociada a fiebre > 38ºC, producidas por exacerbación de una predisposición
convulsiva constitucional.
Se excluyen las convulsiones que
acompañan o son pródromos de etiología específica (meningitis, encefalitis,
shigella..) y las que son posteriores a una crisis afebril previa, así como las
crisis de síncope pálido febril infantil (hipotonía y pérdida de conciencia de
segundos de duración acompañando a la hipertermia).
Constituyen el trastorno
convulsivo más frecuente en la infancia y son el prototipo de convulsiones
ocasionales, que son aquellas en las que se encuentra un factor
desencadenante identificable.
Existen unos factores fisiopatológicos:
·
Edad: la edad media es entre 18 y 24
meses pero puede aparecer, aunque raramente en menores de 6 meses y mayores de
7 años. La razón de la aparición a esta edad es la inmadurez cerebral que se
manifiesta en un desequilibrio entre las aminas cerebrales, con predominio de
los neurotrasmisores excitadores (aspartato y glutamato) sobre los inhibidores
(GABA) y una todavía insuficiente organización córtico-subcortical.
·
Fiebre: Las convulsiones febriles
ocurren durante la fase de ascenso rápido de la fiebre y frecuentemente
son el primer síntoma de enfermedad.
Tan es así que en el caso de que aparezcan convulsiones febriles "tardías"
deberemos siempre investigar la presencia de meningoencefalitis.
·
Genética: Las convulsiones febriles son
más frecuentes en determinadas familias. Aunque no está claro el patrón de
herencia, si que parece que se trasmiten mutaciones en los receptores de
membrana neuronal para el GABA u otras proteínas.
TIPOS:
·
C.F. SIMPLE o TÍPICA: (80%): más frecuentes de 1 a 3
años, crisis motoras generalizadas, de menos de 15 minutos de duración, sin
signos intracraneales, sin antecedentes familiares, sin repetición en el día, y
sin secuelas postcrisis.
·
C.F. COMPLEJA, COMPLICADA o
ATÍPICA: (20%):
motoras unilaterales, de más de 15 minutos, repetición en el día y secuelas
hemipléjicas u otras neurológicas postcrisis. En aquellos casos en los que la
CF se repite en las primeras 24 horas se encuentra generalmente una
hiponatremia por secreción inadecuada de ADH.
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2.- TRATAMIENTO DE LA
CRISIS:
2.1.- MEDIDAS
GENERALES:
La mayoría
de las CF acaban de forma espontánea antes de llegar a urgencias.
- Desnudar por completo y exploración por órganos y
aparatos.
- Prevenir aspiración y asegurar vía aérea: cabeza
en decúbito lateral, aspirar secreciones y contenido gástrico si preciso.
- Oxigeno nasal si cianosis.
- Disminuir
la temperatura con medios físicos (baño, esponja, retirada de ropa) y/o medicación
antitérmica: AAS o Paracetamol.
- Si la crisis duró más de 20-25 minutos se tratará
el edema cerebral (ver después).
- Siempre que existan signos de infección sensible
de añadir tratamiento antibiótico.
ANALITICA: No está indicada por la
convulsión en sí, indicada según exploración y antes de inyectar fármacos
antiepilépticos: glucosa, Ca,
P, iones, urea, recuento y
formula. PUNCION LUMBAR SI:
- Sospecha de meningitis.
- Niño menor de 6 meses. Valorar
con cuidado en < 18 meses.
-1ª convulsión en mayor de 3 años.
- No se encuentra explicación
razonable para la fiebre.
- CF atípica.
- Valorar si han recibido
antibioticoterapia previa.
-
Cualquier duda
clínica.
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2.2.- MEDICACION ANTICONVULSIVANTE:
1.- DIAZEPAN:
Intrarrectal: 0.5 mg/kg dosis. (Stesolid: cánula de
5 mgr.)
Intravenoso:
0.3-0.5 mg/kg (1 mg. por año de edad más 1 mg.)
Puede repetirse a los 10-20 minutos. No pasar de 10
mgr./dosis
Precaución si ya se ha administrado Stesolid o
Fenobarbital (riesgo depresión respiratoria)
(Valium: ampolla de 2 cc.= 10 mgr.)
Si no cede: Determinar Glucemia y Perfusión de Suero
Glucosado si procede y:
2.- HIDANTOINA
iv: dosis de 15-20mg/kg, administrada muy lentamente durante 15-20 minutos (<
1mg/kg/mto). Diluir solo en suero salino.
Si cede: a las 6 horas: mantenimiento a 7 mg/kg
/día, cada 8 horas, iv u oral.
Fenitoina: ampollas de 5 cc.= 250 mgr. Dosis máxima:
400 mg/día
Si no cede:
3.- FENOBARBITAL
iv: 10-20 mg/kg lento (10 a 20 min.). Se puede repetir a los 30 min.
Luminal: ampollas de 1 cc.= 200 mgr.
Mantenimiento: 5 mg/kg/día.
Si no cede:
4.- MIDAZOLAM
iv (ampollas 3 cc = 15 mg; 1 cc = 5 mg, 0,2cc= 1 mg:
Bolo: 0,1-0,3 mg/kg
Mantenimiento: 1-8 mg/kg/min.
Iniciar
con 1-2 mg/Kg/min e ir aumentando 1-2 mg/Kg/min. cada 15 min.
Ocasionalmente
puede llegarse a 24 mg/Kg/min sin que suelan aparecer efectos a nivel
cardiovascular que precisen ser tratados con inotropos, aunque se debe de
vigilar muy cuidadosamente por posible aparición de depresión respiratoria,
precisaría apoyo ventilatorio.
Si no cede, considerar la anestesia general,
intubación y U.V.I.:
5- PENTOTAL
SODICO iv: dosis de 2 a 4 mgr/Kgr/dosis. (ampollas de 1 gr.) y
mantenimiento de 1 a 6 mg/kg/hora en bomba infusión contínua (BIC)
* Modificaciones sugeridas:
·
Tras 1 y antes
de 2: VALPROATO SÓDICO iv: dosis de 20 mg/kg en 5 minutos y a la media hora
mantenimiento en bomba iv de 1 mg/kg/hora.
No administrar si paciente ya con Valproato,
hepatopatía o metabolopatía o alteraciones hematológicas.
Depakine inyectable solución: 4 cc = 400 mg. Dosis
máxima: 600 mg/día.
·
Tras 2 y antes
de 3: CLONACEPAM IV: 0,1 mg/Kg/dosis
(Rivotril: 1cc = 1 mg).
·
A la vez que 3
(Fenobarbital), se puede administrar LIDOCAINA iv: 3 mg /kg/dosis
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2.3.- MEDICACION ANTI EDEMA
CEREBRAL:
Si la
convulsión dura más de 20 minutos y/o no ha cedido con las primeras dosis de
Diazepam: considerar STATUS EPILEPTICO:
Conseguir vía iv y administrar Glucosalino 0,3%
Tratar el edema cerebral:
Limitar líquidos a 1000cc/m2/dia. (60% de
necesidades)
DEXAMETASONA: 0.4
mg/k/dosis inicial (máximo 10 mg)
0.1 mg/k/dosis cada 6 h.(máximo 4 mg)
Control
de constantes vitales (Tª, FC, FR y TA). (monitor)
Corregir las alteraciones metabólicas si hubiera.
2.4.- HOSPITALIZACION:
Indicada en :
. Crisis febriles complejas o múltiples.
. Necesidad de puncion lumbar o estudio analítico.
. Alteración grave del estado general.
. Angustia Familiar.
2.5:- EEG:
Indicado si:
- Alteración neurológica o del desarrollo psicomotor
previa.
- Recurrencia a pesar de profilaxis.
Puede haber
elementos anormales, pero no significativos, mucho tiempo después de la crisis.
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3.- PROFILAXIS DE LAS
CONVULSIONES FEBRILES:
La posibilidad de recurrencia es impredecible pero está ligada a la presencia o no de
factores de riesgo. La frecuencia de
recurrencia está en torno al 30-40% de los niños sin factores de riesgo, la
presencia de alguno de ellos la eleva.
Factores de riesgo de recurrencia:
·
Antecedente
familiar de epilepsia
·
Edad de la
primera crisis menor a los 12 meses
·
Retraso en el
desarrollo
·
Exploración
neurológica anormal
·
Crisis
complejas o atípicas
No esta demostrado que las CF
simples per se originen retraso mental, déficit motor permanente o muerte, y
tampoco incrementan el riesgo de desarrollar epilepsia. Tampoco se ha
demostrado que el tratamiento profiláctico de las convulsiones febriles simples
pueda prevenir el desarrollo de
epilepsia en etapas posteriores, aunque si es más frecuente esta evolución
que en la población general, siendo máximo el riesgo en niños con CF complejas,
trastornos neuropsicológicos previos o familiares de primer grado con
epilepsia.
3.1.- Indicaciones de profilaxis:
1.
Convulsión febril compleja o con exploración
anormal.
2.
Desarrollo neurológico anormal.
3.
Patología neonatal.
4.
Historia familiar de epilepsia o convulsiones
en parientes 1er grado.
5.
A partir del tercer episodio.
6.
Importante ansiedad en los padres.
7.
No hay medios de asistencia medica urgente.
3.2.- TIPOS Y FARMACOS PARA LA PROFILAXIS:
Como norma general se debe de
elegir la profilaxis intermitente, que bien realizada (bien explicada a
los padres) consigue resultados similares a la continua.
3.2.1.- PROFILAXIS INTERMITENTE EN LOS PROCESOS FEBRILES: (de elección)
*.- DIAZEPAN oral 0,3 mg/k/dosis o
rectal 0.5 mg/k/dosis cada 12 horas, a partir del inicio de la fiebre y hasta
que ceda.
No precisa controles séricos.
Efectos secundarios: sedación, ataxia y somnolencia pero no afecta al
desarrollo de la inteligencia.
Medicamentos:
Diacepan Prodes Solución: 1 cc=2
mg, 1 gota=0, 1 mg: 3 gotas/ k/12 h.
Valium 5 comprimidos.
Stesolid: Cánulas rectales de 5
mgs y 10 mgs.
*.- CLOBAZAN: 0.5-1 mg/k/dia en 2
dosis. muy efectivo.
*.- CLONACEPAN: 0.1-0.2 mg/K/dia
en 3 tomas. Niveles: 30-60
nanogramos/ml.
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3.2.2.- PROFILAXIS CONTINUA: No
recomendada de entrada hoy día. Valorar en casos de poca fiabilidad familiar
para realizar la pauta intermitente, excesiva ansiedad familar y fallos de la
profilaxis intermitente. Valorar individualmente si se realiza profilaxis
continua o no se realiza ninguna profilaxis.
*.- VALPROATO 20-50 (30) mg/k/dia
en 2 o 3 dosis. Fármaco de elección.
Demuestra efectividad cuando los
niveles séricos alcanzan los 50-100 mg/ml.
Con este fármaco se han observado
efectos gastrointestinales, pancreatitis, caída del pelo y excepcionalmente
efectos hepatotóxicos graves (niños
pequeños). La acción sobre el comportamiento es escasa y no afecta al desarrollo intelectual.
Indicado en mayores de 2 años.
Depakine solución: 1 cc = 200 mgr.
*.- FENOBARBITAL: 3-5 mg/k/dia en una dosis. Hoy día, por sus
efectos secundarios, se tiende a no prescribir este fármaco.
Reduce del 70-75% el numero de
recidivas. Niveles: 15-40 mg/ml.
Los efectos indeseables se comprueban en el 30-40% de los casos,
(alteraciones de memoria reciente, de la capacidad de concentración y del
sueño, irritabilidad, hiperactividad) y se discute su posible interferencia en el desarrollo de las
funciones cognitivas.
Indicado sobre todo en menores de
2 años.
Luminaletas: 15 mgr. por comprimido.
Luminal 0,1: 100 mgr. por
comprimido.
*.- PRIMIDONA: 15-20 mg/k/dia en 3
tomas. Niveles de 5-12 mg/ml.
3.3.- DURACION de la Profilaxis:
Suele mantenerse hasta que hayan pasado 2 años sin
convulsiones o hasta que supere la edad de 5-6 años.
Está condicionada a factores de riesgo,
evolución clínica y EEG.
La supresión se har de forma paulatina en 3-6
meses.
3.4.- CITACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
Citar a los niños en los que se haya indicado
profilaxis
Si se ha decidido no iniciar profilaxis, informar a
la familia de la naturaleza benigna del proceso y enseñar a utilizar el
Stesolid rectal a demanda y a no realizar maniobras intempestivas que pueden
ser perjudiciales (dedo en la boca, respiración boca a boca, sumersión en
bañera....)
BIBLIOGRAFÍA:
1.-Practice
parameter: Long-term tratment of the child with simple febrile seizure.
Practice gudeline. American Academy of Pediatrics. June 1999
2._The
neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure.
Practice guideline. American Academy of Pediatrics. May
1996
3.-
Estado de mal convulsivo en el niño. Experiencia con valproato endovenoso.
Actualización del protocolo de tratamiento. J. Campistrol et al. Rev. Neurol 1999;29 (4):359-365
4.-Epilepsy
and other seizure disorders. En Diseases of the nervous system in childhood. J. Aicardi (960-961) 1992
5.-Trastornos
paroxísticos y síntomas episódocos. En Neurolugía pediátrica Fejerman et al
(567-8) 1997
6.-Midazolam
as a first-line agent for status epilepus in children. Yoshikawa, H; et al. Brain Dev 2000
Jun;22(4): 239-42
7.-
Midazolam com for refractory status epilepticus in children. Iguarta j, et al. Crit Care Med 1999 Sep;
27(9): 1982-5
Actualizada: abril de 2004