Enfermedad estacional causada por virus (80% de casos el Respiratorio Sincitial, VRS) que afecta a lactantes menores de 24 meses en los que tras presentar signos de enfermedad respiratoria de vías altas (moco claro nasal, tos seca, posible fiebre) acaban teniendo dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones torácicas, disnea espiratoria), generalmente con auscultación de roncus finos espiratorios. A partir de un 2º episodio similar se considera el diagnóstico de bronquitis obstructiva recidivante o asma.

· Es una enfermedad de diagnóstico clínico. Tanto el diagnóstico como la gravedad de la enfermedad deben basarse en la historia clínica y el examen físico: Considerar el diagnóstico en lactantes con tos y mucosidad nasal, con auscultación de crepitantes finos o sibilantes espiratorios. La taquipnea debe hacer sospechar infección respiratoria del tracto inferior (bronquiolitis o neumonía).

· Tener en cuenta la estacionalidad (máxima incidencia de noviembre a marzo).

· Considerar la existencia de factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad grave: edad menor de 12 semanas, prematuridad < 35 semanas, broncopatía crónica (DBP o FQ), inmunodeficiencia o cardiopatía congénita.

· No se deben realizar rutinariamente estudios analíticos (hemograma) ni Rx de tórax. Sólo se recomienda realizar VRS en moco nasal en niños hospitalizados a efectos de medidas de aislamiento.

TRATAMIENTO AMBULATORIO.

Medidas generales:

Asegurar el estado de hidratación. Recomendar lactancia materna o tomas fraccionadas.
Evitar tabaquismo pasivo.
Elevación de la cabecera 30º al dormir.
Aspiración de secreciones si presenta obstrucción de la vía aérea superior, especialmente previo a las tomas o al sueño.
Información a los padres sobre la evolución del proceso, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria (*).

Medidas farmacológicas:

Antitérmicos si fiebre.
No indicar de forma sistemática beta 2 agonistas inhalados. Puede considerarse individualmente una prueba terapéutica controlada en los casos de gravedad moderada y continuar su administración, únicamente si se documenta respuesta clínica positiva (valoración escala de Downes y/o SaO2).

· No administrar en ningún caso: esteroides sistémicos o inhalados, anticolinérgicos (bromuro de ipatropio), mucolíticos, antitusígenos, descongestivos, teofilinas, antibióticos o antileucotrienos.

· No recomendar la fisioterapia respiratoria.

· No existe evidencia de la efectividad del vapor.

CRITERIOS DE INGRESO:

Edad menor de 6 semanas.
Antecedentes personales: cardiopatía, broncopatía crónica (DBP, FQ), inmunodeficiencia o prematuridad (principalmente en <32 semanas).
No respuesta al tratamiento: dificultad respiratoria importante, FR >60-70, necesidad de oxigenoterapia (SaO2 <92%).
Episodio de apnea (más frecuente en <1 mes y prematuros).
Problemas de alimentación (<50% de la ingesta de líquido habitual en las últimas 24 horas).

MANEJO HOSPITALARIO

Exploraciones complementarias:

Se recomienda realizar VRS en moco nasal en niños hospitalizados a efectos de medidas de aislamiento.
No se deben realizar rutinariamente estudios analíticos (hemograma) ni Rx de tórax, sólo en caso de sospecha de sobreinfección bacteriana.
Valorar gasometría según gravedad clínica inicial.

Controles:

Monitorización de la Saturación de Oxígeno (Pulsioximetría continua o en ventana según gravedad).
Valorar gasometrías de control según gravedad.

Tratamiento:

Considerar alimentación por sonda nasogástrica en niños que no puedan mantener la ingesta oral o fluidos iv si la dificultad respiratoria es importante.
Administrar oxígeno suplementario con gafas nasales o mascarilla a los niños con saturación de oxígeno <92% o con grave dificultad respiratoria.
Puede estar indicada una prueba terapéutica con broncodilatadores: salbutamol o adrenalina y continuar su administración únicamente si se comprueba mejoría clínica. La adrenalina puede ser ligeramente superior al salbutamol. En caso de no apreciarse mejoría clínica el tratamiento no debe continuarse.
Aproximadamente el 25% de los niños hospitalizados con bronquiolitis tienen evidencia radiológica de atelectasias o infiltrados, que a menudo se malinterpretan como posible infección bacteriana. Sólo se debe administrar tratamiento antibiótico en niños con indicación específica de coexistencia de infección bacteriana, que debe tratarse de la misma forma que en niños sin bronquiolitis.

Prevención de la infección nosocomial:

El lavado de manos es la principal medida para prevenir la infección nosocomial por VRS, antes y después del contacto con el paciente o con objetos en contacto con el paciente. Se prefieren las soluciones alcohólicas o jabones antimicrobianos. Se debe instar a los familiares a actuar del mismo modo.
Usar guantes para el contacto directo con el paciente.
La ubicación del paciente (en caso de no disponer de habitaciones individuales) debe basarse en la confirmación diagnóstica de infección por VRS.

Criterios de remisión a UCI pediátrica y/o intubación-ventilación:

Imposibilidad de mantener SaO2 >92% con oxígeno suplementario.

Deterioro del trabajo respiratorio con riesgo de quedar exhausto.
Episodios de apnea.
Fallo respiratorio agudo: PaO₂ < 50 mm Hg con FiO₂ > 0,5 y Pa CO2 > 55 mm Hg
Una prueba con CPAP nasal podría estabilizar al niño impidiendo el fallo respiratorio y evitando la intubación. No está claro el mejor momento para iniciar el soporte ventilatorio en niños con bronquiolitis. Debe considerarse en los niños con severa dificultad respiratoria o apneas.

Criterios de alta.

Adecuada ingesta oral (>75% de la ingesta habitual)
Mantener saturación de oxígeno >94% con aire ambiente. Los niños que requirieron oxígeno suplementario deben mantener la monitorización de SaO2 8-12 horas después de suspender la terapia para asegurarse de la estabilidad clínica antes del alta.

BIBLIOGRAFÍA:

1. McConnochie KM. Bronchiolitis. What’s in the Name?. Am J Dis Child 1983; 137: 11-13.

2. Subcomité on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2007; 118: 1774-93.

3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. Noviembre 2006.

4. Bus A, Thomson AH. Acute bronchiolitis. BMJ 2007; 335: 1037-41.

5. Sánchez Etxaniz J, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Bronquiolitis aguda: ¿por qué no se aplica lo que se publica? Barreras en la transmisión del conocimiento. Evid Pediatr. 2007;3:88

BRONQUIOLITIS. INFORMACIÓN A LOS PADRES

¿Qué es la Bronquiolitis?

Es una inflamación de los bronquios pequeños, generalmente causada por un virus que se llama virus respiratorio sincitial (VRS).
Es muy frecuente. Casi todos los niños tienen una infección por este virus antes de los 2 años.
Es típica de los meses de invierno.
Generalmente sólo produce síntomas de catarro y la mayoría de los niños se curan solos.
Algunos niños, especialmente los muy pequeños, pueden presentar dificultades para respirar o alimentarse. En éste caso debe consultar al pediatra.

¿Cuáles son los síntomas?

La bronquiolitis empieza como un catarro común con obstrucción y mucosidad nasal, tos y a veces fiebre.
En los días siguientes el niño empeora. La respiración se hace más rápida y el esfuerzo para respirar es mayor. El niño puede tener dificultades para comer.

¿Cuánto dura la bronquiolitis?

La mayoría de los niños mejoran en unas dos semanas. La tos puede durar hasta un mes y medio.
El niño no debe ir a la guardería hasta que no esté lo suficientemente bien (pueda comer normalmente y no tenga dificultad para respirar).

¿Cómo se puede ayudar al niño?

La bronquiolitis está causada por un virus por lo tanto los antibióticos no sirven. No hay medicamentos que curen la bronquiolitis. La mayoría de las veces es suficiente con una serie de medidas generales:

Si le cuesta alimentarse trate de amamantarle con más frecuencia o si toma biberón, ofrézcanle tomas pequeñas y frecuentes. Haga pausas para que descanse.
Incorporen la cabecera de la cuna unos 30º, el niño se sentirá más cómodo.
Si tiene la nariz tapada con moco espeso, realicen lavados nasales con suero fisiológico sobre todo antes de las tomas.
Si tiene fiebre deben darle paracetamol.
El niño no debe exponerse al humo del tabaco.

¿Cuándo se debe consultar al pediatra?

Si el niño tiene dificultad para respirar.
Si el niño toma muy poco (la mitad de lo que toma habitualmente) o no ha mojado el pañal en las últimas 12 horas.
Si el niño tiene fiebre alta o parece muy cansado o irritable.

Revisión de la Dra. María José Benlloch Muncharaz de guías de práctica médica basadas en la evidencia.

ANEXO: ESCALAS DE GRAVEDAD:

No hay evidencia sobre el uso de distintos sistemas de puntuación de la gravedad de la bronquiolitis. Todas las escalas incluyen criterios subjetivos. Puede utilizarse alguna de las siguientes:

1.- Escala de Wood-Downes

	O	1	2
Cianosis	No con FiO2 21%	Sí con FiO2 21%	Sí con FiO2 40%
Murmullo Inspiratorio	Normal	Irregular	Disminuido o ausente
Usa músculos accesorios	No	Sí, moderado	Sí, marcado
Sibilantes espiratorios	No	Moderados	Abundantes o ausentes
Estado de conciencia	Normal	Disminuido o agitado	Obnubilado o coma

Si puntuación > 4 valorar ingreso hospitalario.

2.- Escala de Wood-Downes-Ferres

	O	1	2	3
Cianosis	No	Sí
Murmullo Inspiratorio	Normal	Irregular	Disminuido	Ausente
Usa músculos accesorios	No	Subcostal-intercostal	+Supraclavicular-Aleteo nasal	+Supraesternal
Sibilantes espiratorios	No	Final espiración	Toda la espiración	Inspiración y espiración
Frec. Cardiaca	< 120	> 120
Frec.Respiratoria	< 30	31 – 45	46 – 60	> 60

Leve 1-3 puntos Moderada: 4-7 puntos. Grave : 8-14 puntos.

3.- Escala del Hospital Sant Joan de Deu (HSJD)

Sibilancias o Estertores	0 No 1 Sibilancias espiratoeias/ Crepitantes inspiratorios 2 Sibilancias/ Crepitantes inspiratorios- espiratorios
Tiraje	0 No 1 Subcostal + intercostal inferior 2 Previo+ supraclavicular+ aleteo nasal 3 Previo + intercostal superior + supraesternal
Entrada de Aire	0 Sin alteraciones 2 Asimétrica 1 Regular , simétrica 3 Muy disminuida
Sat O2		Sin Oxígeno			Con Oxigeno
	0 1 2	>=95 % 91 a 94 % <=90 %			>95 sin O2 >94 % con FiO2 <=40% <=94% con FiO2 > 40%
			0	1	2	3
FR	<3 meses 3-12 meses 12-24 meses		<40 <30 <30	40-59 30-49 30-39	60-70 50-60 40-50	>70 >60 >50
FC	<1 año 1-2 años		<130 <110	130-149 110-120	150-170 120-140	>170 >140

Leve= 0 a 5 ; Moderada = 6 a 10 ; Grave = 11 a 16

4.- Escala de gravedad de la Bronquiolitis neonatal (Modificado de H. González)

	Leve	Moderada	Grave
Sibilancias o Estertores	Ausentes o suaves	Intensas	Audibles sin fonendo
Cianosis	No	Desaparece rápidamente	Persiste con FiO2>0,4
Frec. Respiratoria	<60	60 a 80	>80
PO2	>45	40 a 45	<40
PCO2	<45	45 a 70	>70
PH	Normal	Acidosis Metabólica	Acidosis Respiratoria o mixta

Se consideró leve, moderada o grave si algún parámetro alcanzaba el grado correspondiente en su peor momento evolutivo

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Actualizada: enero de 2008