ADVERTENCIA: Estos protocolos son los de uso de nuestro servicio, pueden variar en otros centros y circunstancias y, salvo en los que constituyen normas para padres, no deben ser empleados, ni nos podemos responsabilizar de su utilización por no profesionales.

Asma: Crisis aguda: Diagnóstico y tratamiento

§ Escalas diagnósticas: de respuesta al tratamiento y de gravedad

§ Tratamiento de la crisis aguda

§ En domicilio

§ En servicio de urgencias

§ Criterios de ingreso

§ En sala de hospitalización

§ Trasalado aUCI

La siguiente escala es de utilidad para monitorizar la respuesta terapéutica:

Escala de Wood-Downes

	O	1	2
Cianosis	No con FiO2 21%	Sí con FiO2 21%	Sí con FiO2 40%
Murmullo Inspiratorio	Normal	Irregular	Disminuido o ausente
Usa músculos accesorios	No	Sí, moderado	Sí, marcado
Sibilantes espiratorios	Leves	Moderados	Abundantes o ausentes
Estado de conciencia	Normal	Disminuido o agitado	Obnubilado o coma

FR normal por edad (r/’): 0-2 meses: <60; 2-12 meses: <50; 1-5 años: <40; >5 años: <30

Clasificación de gravedad de la crisis de asma

SIGNOS	LEVE	MODERADA	GRAVE
Color	Bueno	Bueno	Puede haber cianosis.
Sat. De O2	Mayor de 95%.	90-95%.	Menor del 90%.
Disnea.	Ausente ó leve, pronuncia frases completas.	Moderada, pronuncia frases entrecortadas.	Grave, pronuncia palabras sueltas. Aleteo nasal.
Uso de musculatura accesoria, retracciones	No o muy leves.	Retracciones intercostales moderadas y esternales	Retracciones intercostales, esternales y supraesternales. “Se le hunde el pecho”
Auscultacion.	Sibilancias al final de la espiración.	Sibilancias espiratorias e inspiratorias.	No se auscultan sonidos respiratorios.
Estado de alerta	Normal.	Normal.	Pude estar disminuido.
Frec.Respiratoria.	Normal/aumento< 30%	Aumento del 30-50%.	Aumento > 50%.
P.E.F. (FEM)	70-90% del personal ó del P-50.	50-70% del personal ó del P-50.	Menor del 50% del personal ó del P-50.
Downes	0 a 3	4 a 5	6 a 10

La frecuencia respiratoria o el FEM,< por sí solos no son fiables para etiquetar. Por lo demás un único ítem suele bastar para catalogar la gravedad de la crisis.

Tratamiento de la crisis aguda:

1.- Tratamiento en domicilio:

Beta 2 agonista inhalado: uno de los dos siguientes sistemas:

Salbutamol o Terbutalina en aerosol presurizado con cámara espaciadora: 2 pulsaciones o dosis separadas entre sí por 5 minutos a los 0, 20 y 40 minutos (6 en total: 3 pares de pulsaciones)
Terbutalina en turbuhaler: 1 dosis que se puede repetir a los 20 y 40 minutos (3 dosis en total)

Si mejora, seguir con 2 dosis de aerosol separadas 5 minutos o 1 dosis de turbuhaler cada 4 a 6 horas.

Si llevaba tratamiento antiinflamatorio crónico con corticoide inhalado, doblar la dosis del mismo durante 7 días.

Si no mejora en 2 a 3 días, consultar con el pediatra.

Nota: en niños pequeños, primera crisis o rechazo de medicación inhalada, se puede temporalmente prescribir uno de estos Beta2 orales:

Salbutamol (Ventolin jarabe 2mg/5ml): 0,1mg (0,25 cc)/kg/8 horas (máximo 10 cc/8h).
Terbutalina (Terbasmin jarabe 1,5mg/5cc): 0,075mg (0,25 cc)/kg/8horas (máximo 10cc(8h)
Fenoterol (Berotec solución 5mg/ml): ): 0,1 mg (0,02 cc)/kg/8 horas.

2.- Tratamiento en servicio de urgencias de Centro de Salud u Hospital:

Inicio: Aunque se puede administrar como en el domicilio Beta 2 agonista inhalado, es más eficaz hacer un aerosol nebulizado con oxígeno (6 a 8 litros) con uno de los siguientes fármacos:

Salbutamol (Ventolin solución respirador 5mg/ml): 0,03 ml/kg/dosis (rango 0,2 a 1 ml) diluidos en 2-3 ml de suero fisiológico.
Terbutalina (Terbasmin solución nebulización 10mg/ml): 0,25 ml en < 20 kg y 0,5 ml en > 20 kg diluidos en 2-3 ml de suero fisiológico.
Fenoterol (Berotec solución 5mg/ml): ): 0,1 ml (2 gotas) en < 7 años y 0,15 ml (3 gotas) en > 7 años diluidos en 2-3 ml de suero fisiológico.

Se repetirá cada 20 minutos hasta 3 dosis.

Si la crisis asmática es muy grave, con gran broncoespasmo que impida la entrada de fármaco inhalado en la vía aérea, o hay reacción anafiláctica asociada, la alternativa es la Adrenalina subcutánea: 0,01 ml/kg (máximo 0,3 ml) qu tsambién se puede repetir cada 20 minuts un total de 3 veces.

Si mejoría, continuar tratamiento en domicilio:

Con beta-2 inhalado cada 4 a 6 horas durante 3 a 5 días, consultando al pediatra si no mejora.

Si la crisis era moderada-grave o mejoró poco con los beta-2 o hay antecedentes de ingreso por estatus asmático, o no acaba de mejorar, o el niño es corticodependiente (por vía oral), prescribir Prednisona o Prednisolona oral 1-2 mg/kg/día (máximo 40 mg/día) en 2 dosis durante 3 a 5 días, pudiendo interrumpirlos de modo brusco si no se toman más de 10 días.

Si el niño ya tomaba corticoides inhalados de base, doblar la dosis habitual los días que duren los síntomas, pero los corticoides inhalados no deben utilizarse como medicación de rescate.

Si no mejoría: planificar el ingreso hospitalario. Si es preciso un traslado hacerlo en buenas condiciones:

Posisicón semisentada
Oxígeno en cánula nasal o mascarilla
Perfusión de fluidos iv a mantenimiento
Corticoides iv: una dosis de Metilprednisolona 2 mg/kg o Hidrocortisona 8 mg/kg
Control con Pulsioxímetro

Criterios para el ingreso hospitalario:

Wood-Downes: Inicial > 6

Tras tratamiento en Urgencias > 4

Factores de riesgo asociado:

Lactante con dificultad para las tomas y/o vómitos
Antecedentes de deterioro súbito y/o ingreso en UCI con escasa respuesta a la terapeútica inicial en Urgencias
Patología previa o intercurrente que puedan agravar el cuadro: cardiopatía, neumonia, atelectasia lobar

Medición flujo espiratorio máximo (PEF): ingreso aconsejable si tras tratamiento en urgencias el PEF es inferior al percentil 50 de las tablas de referencia o inferior al 50% de su normal conocido; ingreso necesario si es inferior al 33%

3.- Tratamiento en sala de hospitalización:

Continuar con mismas medidas generales que durante el traslado: Oxigenoterapia, fluidoterpia y postura incorporada. Pulsioximetría y constantes vitales. Ayuno unas horas. La mayor parte de las veces la Rx tórax no será necesaria. Hemograma, Iones y ph-gases.
Beta2 agonistas inhalados (igual que en servicio de urgencias) cada 1 a 3 a 6 horas según evolución.
Corticoides iv:

Dosis inicial de Metilprednisolona 2 mg/kg
Primer día: seguir con 1 mg/kg cada 6 horas
Segundo día: 1 mg/kg (máximo 40 mg) cada 12 horas.
Tras mejoría pasar a 1 mg/kg (máximo 40 mg) cada 24 horas e intentar pasar a vía oral. Si se emplearon menos de 10 días suspended bruscamente, si no hacerlo progresivamente.

Si la crisis es grave o no mejora en las primeras horas, hay que añadir a lo anterior:

Aminofilina iv:

Dosis inicial: 5 mg/kg a pasar en 20-30 minutos
Seguir con 0,8 mg/kg/hora durante 12 a 20 horas (máximo 900 mg / día)

(0,3 + (0,01 x semanas de edad)) mg/kg/hora en menores de un año.

Valorar medir niveles a las 6 y 12 horas (normal entre 10 y 20 microgramos/ml)

Suspended o disminuir dosis al menos síntomas de toxicidad (irritabilidad, nerviosismo, dolor abdominal...)

Si no mejora: vigilancia intensiva y Salbutamol en administración continua (empezar con vía inhalada y si no mejora en pocas horas pasar a perfusión iv)

En inhalación

(prever sistema de humidificación y calentamiento del oxígeno)
0,3 mg (Ventolin 0,06 ml)/kg/hora (máximo 10 mg/hora (Ventolin 2 ml/hora))

En perfusión iv:

2 cc de Ventolin en 100 cc de Suero fisiológico (1cc=10 microg de Salbutamol)
dosis inicial 10 microg/Kg (1 cc/kg) a pasar en 10 minutos
seguir con 0,2 microg/kg/minuto (1,2 cc/kg/hora) y subir cada 15 minutos si no mejora hasta alcanzar 2 microg/kg/minuto (12 cc/kg/hora)

Si mejora, mantener dosis a al que se produjo mejoría durante 10.-12 horas y retirar gradualmente.

Si no mejora: valorar intubación y ventilación mecánica: y traslado a UCI

Indicaciones de ventilacion mecanica:

Agotamiento progresivo
Deterioro estado de conciencia
Ausencia de ruidos respiratorios y sibilancias
Cianosis con 40% de FiO2
Hipoxemia, PO2< 60 con 6 litros O2/min
Hipercapnia, PCO2> 65mmHg o incremento > 5mmHg/hora

Ventilación mecánica: (ver medicación para intubación)

Respirador Volumétrico
Frecuencia 15-20 resp/min
VT 15-20 ml/Kg
No usar PEEP.
Relación I/E...1/2 - 1/4.

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Actualizada: noviembre de 2004