Servicio Pediatría Protocolo Anestesia-Intubación

ADVERTENCIA: Estos protocolos son los de uso de nuestro servicio, pueden variar en otros centros y circunstancias y, salvo en los que constituyen normas para padres, no deben ser empleados, ni nos podemos responsabilizar de su utilización por no profesionales.

INFECCION DE ORINA

Muy importante el diagnóstico correcto, fundamentalmente por 2 razones:

1ª · Identificar, tratar y evaluar niños en situación de riesgo de lesión renal.

2ª · Evitar un tratamiento innecesario y la evaluación de niños que NO se hallan en situación de riesgo, en los que las intervenciones son costosas y potencialmente peligrosas, pero no aportan ningún beneficio.

I. METODOS PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS DE ORINA

Dependerá de la capacidad del niño para controlar la micción y de la urgencia del diagnóstico.

1. En el niño mayor, continente, se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional. Esto implica asumir cierto grado de error, pero no justifica el empleo de técnicas más invasivas.

Limpieza de genitales externos y, en el varón, retirar prepucio todo lo que sea posible.

2. En el lactante y niño incontinente, emplear técnica de recogida de orina estéril: cateterismo vesical o punción suprapúbica.

Como primera opción se prefiere el cateterismo vesical, excepto en varones menores de 1 mes o niños con fimosis importante, en los que se recomienda la punción suprapúbica.

No deben establecerse diferencias en función del sexo del paciente.

II. UTILIDAD DE LOS DISTINTOS PARÁMETROS DEL PERFIL URINARIO EN EL DIAGNÓSTICO DE ITU EN LOS NIÑOS

El diagnóstico de ITU siempre debe basarse en el resultado del urocultivo.

Existen pacientes con alto riesgo de desarrollar una ITU en los cuales el urocultivo puede ser negativo.

· En lactante febril con nitritos o bacteriuria: alto riesgo de ITU. Recoger urocultivo por sondaje/punción suprapúbica e iniciar tratamiento antibiótico.

· Presencia de leucocitos en orina: riesgo medio-bajo, pero si hemos recogido la orina con técnica estéril iniciar tto. en lactante febril, esperando resultado de urocultivo.

· Recordar que la ausencia de nitritos, bacteriuria o leucocituria no permite descartar la existencia de ITU.

Criterios diagnósticos de urocultivo positivo según la técnica de recogida de orina:

· Punción suprapúbica: cualquier recuento de gérmenes gram negativos.

> 1.000 col/ml de gérmenes gram positivos.

· Sondaje vesical: > 10.000 col /ml

· Chorro miccional > 100.000 col/ml

· Bolsa colectora: > 100.000 col/ml

PROTOCOLOS

Servicio de Pediatría. Hospital Marina Alta, DENIA

Lactancia Materna , medicamentos, fitoterapia, tóxicos y enfermedades

III. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

La sospecha de pielonefritis NO es un criterio absoluto de ingreso hospitalario. La decisión de ingresar tampoco debe basarse, de forma exclusiva, en los resultados analíticos asociados a la pielonefritis, aunque hay que tenerlos en cuenta a la hora de valorar la repercusión sistémica de la ITU, la alteración de la función renal, el inicio inmediato del antibiótico, el tipo de tto. y el seguimiento posterior.

Los niños con BEG y sospecha de pielonefritis aguda (salvo los incluídos en los criterios de ingreso) pueden tratarse inicialmente con antibiótico oral en su domicilio.

Criterios de ingreso:

1. Menores de 3 meses.

2. Afectación del estado general: signos de deshidratación, decaimiento o disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel moteada...

3. Intolerancia a la medicación o alimentación oral.

4. Antecedentes: inmunodeficiencia, uropatía o nefropatía grave (reflujo de alto grado o alteración de la función renal).

IV. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO RECOMENDADO.

1. Niño ingresado:

1.1 Menores de 1 mes:

· Primera elección: Ampicilina + Gentamicina o Tobramicina.

· Alternativias: Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona

1.2. En mayores de 1 mes:

· Primera elección: Gentamician o Tobramicina

· Alternativas: Cefotaxima o Ceftriaxona.

· Otras alternativas válidas: amoxi-clavulánico o Cefuroxima

A las 48-72 horas se reconsidera el tto. en función de la evolución y, sobre todo, de los resultados del urocultivo y el antibiograma.

En los niños con nefropatía instaurada, sustituir los aminoglucósidos por por cefotaxima o Ceftriaxona.

Utilizar la vía iv como tto. inicial durante 2-3 días o según evolución y completar posteriormente con tto. oral.

2. Tratamiento ambulatorio:

2.1. Si sospechamos pielonefritis:

· 1ª elección: cefalosporina de 3ª generación oral (cefixima)

· Alternativas: Amoxi-clavulánico y cefalosporinas de 2ª .

2.2 En los mayores de 2 años con clínica de cistitis:

· 1ª elección: amoxi-clavulánico, nitrofurantoína, fosfomicina y fosfomicina-trometamol.

· Alternativas: cefalosporinas orales de 1,2 y 3ª generación.

3. Duración del tratamiento:

3.1. ITU de alto riesgo o pielonefritis 10-14 días. En el niño menor de 2

años es recomendable realizar ttos prolongados, aunque pensemos que pueda tener una ITU de bajo riesgo (difíciles de diagnosticar porque suelen tener fiebre asociada) ya que tiene mayor riesgo de cicatriz si la ITU no evoluciona bien.

3.2. ITU de bajo riesgo o cistitis: pauta corta de 3 a 5 días.

No se recomienda urocultivos de control en el curso del tratamiento, a no ser mala evolución.

PROTOCOLOS

Servicio de Pediatría. Hospital Marina Alta, DENIA

Lactancia Materna , medicamentos, fitoterapia, tóxicos y enfermedades

4. Dosis de fármacos:

4.1. Tratamiento hospitalario:

· Ampicilina: 100 mg/K/d iv cada 6 horas.

· Cefotaxima 150 mg/K/d iv cada 8 horas.

· Gentamicina 5 mg/K/ d (dosis única diaria).

· Ceftriaxona: 75- 100 mg/K/d iv cada 12 – 24 horas

· Amoxicilina- clavulánico: 100 mg/K/d iv cada 6 horas.

· Cefuroxima: 120 -150 mg/K/d cada 8 horas.

4.2. Tratamiento ambulatorio:

· Cefixima: 8 mg/K/d cada 12-24 h oral

· Amoxicilina-clavulánico: 40-60 mg/K/d cada 8 horas, oral.

· Cefuroxima: 20-30 mg/K/d cada 12 horas oral.

· Nitrofurantoína: 5 mg/K/d cada 6 horas, oral. No en < 2 meses.

· Fosfomicina: 100 mg/K/d cada 6 horas, oral.

· Cefadroxilo: 30 mg/K/d cada 12 horas, oral.

V. INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA

1. No se recomienda de forma sistemática en niños con tracto urinario normal tras un 1º episodio de ITU. No se considera inapropiada hasta que no sepamos si existe RVU de alto grado, por lo tanto, podría usarse hasta la realización de ecografía o CUMS.

2. En niños con ITU recurrentes: valorarla individualmente. No existe información sobre la utilidad de la profilaxis. Considerar el diagnóstico y el tto. de disfunción vesical en estos pacientes.

3. En los casos de RVU, tras un 1º episodio de ITU:

3.1. RVU bajo grado (I, II y III unilateral): de entrada, no dar profilaxis, aunque no se puede considerar inadecuada, st en los grado II – III.

3.2. RVU alto grado (III bilateral, IV y V): profilaxis durante 1 año, continuando dependiendo de recaídas de ITU y la evolución del RVU.

4. Si existen cicatrices renales en ausencia de RVU, NO está indicada la profilaxis tras un primer episodio de ITU.

5. Fármacos:

· Primera elección: Nitrofurantoína y trimetropin, excepto en neonatos amoxicilina.

· Otros: fosfomicina y cotrimoxazol y en menores de 1 mes, amoxi-clavulánico.

· En situaciones excepcionales: amoxi, amoxi-clavulánico o cefalosporinas de 1, 2 y 3º generación. Su uso no puede considerarse inapropiado porque pueden necesitarse cuando otros fármacos han fallado o no son tolerados.

· Dosis de fármacos:

o Nitrofurantoína: 1-2 mg/K/24 horas.

o Trimetropin: 1-2 mg/K/ cada 24 horas.

o Amoxicilina: 15 mg/K/cada 24 horas.

o Cotrimoxazol: 1-2 mg/K/cada 24 horas de Trimetropin.

PROTOCOLOS

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Lactancia Materna , medicamentos, fitoterapia, tóxicos y enfermedades

VI. PRUEBAS DE IMAGEN RECOMENDADAS

PRUEBA	BUENA RESPUESTA	ITU GRAVE/ ATIPICA	ITU RECURRENTE
Menores de 6 meses
Ecografía precoz	No	Sí	Sí
Ecografía diferida	Sí	No	No
DMSA fase aguda	No	No	No
DMSA diferida	Opcional	Sí	Sí
CUMS	Selectiva^a	Sí	Sí
Niños de 6 meses hasta capacidad de controlar la micción
Ecografía precoz	No	Sí	No
Ecografía diferida	Opcional	No	Sí
DMSA fase aguda	No	No	No
DMSA diferida	Opcional	Sí	Sí
CUMS	Selectiva^b	Selectiva^b	Selectiva^b
En niños con capacidad de controlar la micción y mayores
Ecografía precoz	No	Sí^c	No
Ecografía diferida	No	No	Sí^c
DMSA fase aguda	No	No	No
DMSA diferida	No	Opcional	Sí
CUMS^b	Selectiva^b,d	No, selectiva^b,d	No, selectiva^b,d

· ITU grave o atípica: la que cursa con persistencia de la fiebre a las 48 horas de tto. adecuado, con flujo urinario escaso (elevación de creatinina o baja capacidad de concentración urinaria) o que es debida a un m.o. diferente de E. Coli

· ITU recurrente: cuando hay ≥ 2 episodios de ITU con síntomas o signos ó ≥ 3 ITU sin síntomas o signos.

· Ecografía diferida: realizarla dentro de las 6 semanas siguientes a la ITU.

· CUMS: cuando se haga, administrar profilaxis antibiótica 3 días y realizar la prueba el 2º día.

o CUMS selectiva: sólo cuando la ecografía o el DMSA muestre alteraciones.

o CUMS selectiva: valorar realizarla si el flujo urinario es escaso, antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfunción vesical y/o esfinteriana, infección por un m.o. diferente de E. coli, dilatación de vías urinarias en la ecografía o cicatrices en el DMSA.

o Ecografía en niños que controlan la micción debe realizarse con la vejiga llena, midiendo el volumen vesical antes y después de una micción.

o CUMS selectiva en niños que controlan micción: es frecuente la existencia de disfunción vesical y/o esfinteriana asociada a ITU, por lo que si se sospecha, debería realizarse un estudio videourodinámico, si es posible, o al menos una CUMS (incluyendo placas posmiccionales).

BIBLIOGRAFÍA:

1. V. García Nieto, F. Santos Rodríguez, B. Rodríguez-Iturbe. Nefrología pediátrica, 2ª edición.

2. C. Ochoa Sangrador, S. Málaga Guerrero, Panel de Expertos de la Conferencia de Consenso y Grupo Investigador De la conferencia de consenso. “ Recomendaciones de la conferencia de consenso “Manejo diagnóstico y terapéutico de la infecciones del tracto urinario en la Infancia”. An Pediatr(Barc). 2.007;67(5):517-25

3. American Academy of Pediatrics. Comité on Quality of the inicial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1.999; 103:843-852.

4. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment, and long-term managament. NICE clinical guideline 54. August 2.007

Revisado por la Dra.Marta Sánchez Palomares, 2008. Servicio de Pediatría Hospital Marina Alta

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Actualizada: marzo de 2009